如何應(yīng)對保險公司拒賠之未如實告知

　　案例：2003年11月30日，張紅(化名)與某壽險公司，簽訂了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”。

　　但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時，保險公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

　　法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

　　分析：這樣的真實案例我們已經(jīng)不是第一次聽說，在簽訂保險合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無法獲得賠償。

　　通常，消費者在購買壽險或健康險產(chǎn)品時，投保書上通常都有健康告知一欄，要求被保險人就自身健康狀況以及既往病史進行如實告知。根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人或被保險人故意或因過失未進行健康告知的，足以影響保險公司決定是否承保或者提高費率的，保險公司有權(quán)解除保險合同。而一旦出險，保險公司也多以“帶病投保且未如實告知”為由拒絕理賠。

　　當(dāng)然，隨著去年我國《新保險法》實施后，張紅將不會被拒賠。

　　因為新保險法增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：

　　“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

　　前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”

　　不少保險消費者有這樣的體會，投保的時候，在健康告知那一欄，代理人會讓自己全部打“否”，不論被保險人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險事故，保險公司就會從各大醫(yī)院去調(diào)取病歷，最后給一句“你當(dāng)初沒有如實告知，我們不賠。”

　　事實上，這樣對消費者是很不公平的。

　　因為在投保時，大部分消費者是因為疏忽或過錯，沒有如實填寫健康史，甚至一部分還是保險代理人“教導(dǎo)”的，只有很少量是故意隱瞞，或可以騙保。不論何種原因，保險公司在核保過程中，其實是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險公司不做這個主動調(diào)查、核保的工作，只是按照投保方填寫的材料判斷。結(jié)果，發(fā)生事故后后，又說被保險人、投保人沒有如實告知，所以拒賠。

　　為此，我國新保險法也是與國際接軌，新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實告知義務(wù)的履行上，保險公司必須先行詢問，也就是“詢問告知”原則，投保人沒有“主動告知”義務(wù)。一方面認(rèn)定保險公司在接受投保、承保過后兩年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果兩年過去了，保險公司仍然沒發(fā)現(xiàn)情況，或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險方溝通，等到發(fā)生時候了再以此為理由拒賠，就不能成立了。

　　對于長期人身保險合同項下的被保險人，這樣的利益保護機制意義重大。

　　今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠，消費者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新保險法第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

　　TIPS：另一方面，我們必須提醒消費者，如果投保人和被保險人秉著誠實信用的原則，“老老實實”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請讀者注意，投保方只需要對保險公司的書面詢問做出回答)，即便本身已經(jīng)患有一些疾病，或是曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。

　　比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保險公司投保單中都列明的一個常見問題。這個問題本應(yīng)很清楚，很容易回答。但和前文案例中的張紅一樣，不少人可能不敢填“是”。為什么?相信很多人都是一種懼怕心理——害怕對自己身體不健康情況的如實告知會引起保險公司的拒保，或者加費等對自己不利的結(jié)果。

　　但這是一個認(rèn)識上的誤區(qū)。事實上，按照投保書上的要求如實告知自己目前的身體健康，即便自己曾經(jīng)或者現(xiàn)在有一些生病、吃藥的情況，也不一定會“買不到保險”或加費、拒保。反之，隱瞞一些重要事實，即便讓你按普通價格買到了保險，最后也得不到有效的保障。