投保學(xué)生團(tuán)體險(xiǎn)后，患病卻得不到理賠

　　17歲的女大學(xué)生投保了學(xué)生團(tuán)體險(xiǎn)，投保1個(gè)多月之后，因突發(fā)疾病住院治療，花去大筆醫(yī)療費(fèi)用。病愈后女生找到保險(xiǎn)公司理賠，但遭到拒絕，拒絕的理由是她隱瞞了既往病史。女生認(rèn)為保險(xiǎn)公司根本沒(méi)向自己和其監(jiān)護(hù)人詢問(wèn)病史，其免責(zé)格式條款屬典型的霸王條款。談判失敗后，女生將保險(xiǎn)公司告上鼓樓區(qū)法院。近日，法院對(duì)此案作出一審判決，保險(xiǎn)公司敗訴，女生獲賠保險(xiǎn)金22751.97元。據(jù)悉，這是南京首例學(xué)生團(tuán)體險(xiǎn)引發(fā)的理賠糾紛案。此案判決對(duì)投保學(xué)生維權(quán)具有示范價(jià)值。

　　投保不久舊病復(fù)發(fā)

　　2005年6月，年僅16歲的何敏沖刺高考，如愿被南京工業(yè)大學(xué)錄取。2006年8月31日，休完暑假的何敏從蘇北老家回校報(bào)到，報(bào)到當(dāng)天，學(xué)校統(tǒng)一為7000多名學(xué)生辦理了團(tuán)體保險(xiǎn)，并按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)，向某保險(xiǎn)公司交納了保費(fèi)，保險(xiǎn)合同也由學(xué)校與保險(xiǎn)公司簽訂。

　　3年前何敏曾因左小腦動(dòng)脈畸形住院手術(shù)治療，之后沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)。意料不到的是，此次入學(xué)40多天后，也就是11月13日，正在上課的何敏突然頭痛難忍并伴嘔吐，經(jīng)學(xué)校醫(yī)務(wù)室治療仍不見(jiàn)效，隨后何敏被送往市內(nèi)大醫(yī)院診治，經(jīng)查何敏的病情屬舊病復(fù)發(fā)，醫(yī)生再次為她做了手術(shù)。住院治療26天后，痊愈的何敏又回到了校園。

　　何敏此次住院治療共花去醫(yī)療費(fèi)36700多元，這對(duì)于一個(gè)并不富裕的家庭來(lái)說(shuō)，是一筆不小的負(fù)擔(dān)。經(jīng)同學(xué)提醒，何敏想到學(xué)校為她辦過(guò)保險(xiǎn)的事，認(rèn)為此次自己住院手術(shù)，應(yīng)該符合保險(xiǎn)理賠范圍。何敏找到學(xué)校打聽(tīng)情況，得到的答復(fù)是肯定的，學(xué)校方面支持她去找保險(xiǎn)公司理賠。

　　何敏找到保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)公司不久就向她下達(dá)了不予理賠通知書，不賠的理由是她隱瞞了既往病史，保險(xiǎn)免責(zé)條款中對(duì)此有明確規(guī)定。“合同是你們和學(xué)校簽的，你們從來(lái)也沒(méi)有向我本人或是我的監(jiān)護(hù)人了解情況，更沒(méi)有向我們作出說(shuō)明，怎么能說(shuō)我是隱瞞病史呢？”何敏想不通，但也爭(zhēng)論不過(guò)保險(xiǎn)公司。學(xué)校方面也出面為何敏據(jù)理力爭(zhēng)，但還是不管用，保險(xiǎn)公司說(shuō)不理賠就不理賠！

　　挑戰(zhàn)霸王免責(zé)條款

　　“保險(xiǎn)公司事先不盡責(zé)，學(xué)生投保后出現(xiàn)意外該理賠的又不賠，那這個(gè)保險(xiǎn)保的還有何意義？”今年4月，何敏一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了鼓樓區(qū)法院，稱被告以原告隱瞞病史為由拒絕理賠，缺少事實(shí)依據(jù)。因?yàn)樵嫱侗r(shí)，被告既未向原告及其監(jiān)護(hù)人了解原告既往病史，也未釋明合同條款的具備要求，據(jù)此被告所提供的格式免責(zé)條款應(yīng)被認(rèn)定為對(duì)投保人不公平的“霸王條款”，該條款依法應(yīng)被認(rèn)定為無(wú)效。在訴狀中，何敏請(qǐng)求法院判決被告向其賠償保險(xiǎn)金34883元，以及住院期間的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元，并由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

　　案件審理中，法院將何敏所在的南京工業(yè)大學(xué)追加為第三人，共同參與訴訟。

　　庭審中，針對(duì)何敏的訴訟理由，被告保險(xiǎn)公司抗辯道:保險(xiǎn)合同的投保人是南京工業(yè)大學(xué)，原告僅是被保險(xiǎn)人之一而非合同相對(duì)人，保險(xiǎn)公司只有義務(wù)向投保人說(shuō)明合同條款及詢問(wèn)有關(guān)情況，沒(méi)有義務(wù)向被保險(xiǎn)人一一詢問(wèn)。其次，保險(xiǎn)公司已經(jīng)向南京工業(yè)大學(xué)履行了明確說(shuō)明義務(wù)，學(xué)校在投保單投保人聲明欄中蓋章，并以書面形式確認(rèn)其已經(jīng)向保險(xiǎn)公司履行了如實(shí)告知義務(wù)。學(xué)校未將原告的既往病史向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知，保險(xiǎn)條款規(guī)定，因被保險(xiǎn)人有未告知的既往病癥，造成其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，屬于合同約定的保險(xiǎn)人責(zé)任免除范圍，被告不承擔(dān)理賠義務(wù)。

　　南京工業(yè)大學(xué)認(rèn)為，何敏入學(xué)時(shí)進(jìn)行了常規(guī)體檢，在其健康體檢表中，既往病史一欄無(wú)重大病癥記錄。此后，學(xué)校未再組織學(xué)生體檢。2006年8月，學(xué)校為包括何敏在內(nèi)的7183名學(xué)生投保了短期健康險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)為每人每年30元。簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司未要求學(xué)校提供每名參保學(xué)生的健康狀況，也未給每名參保學(xué)生提供保險(xiǎn)條款等資料和相關(guān)書面告知材料。學(xué)校并非專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司不提供相關(guān)的材料及人員協(xié)助，學(xué)校沒(méi)有義務(wù)向每名學(xué)生說(shuō)明及向保險(xiǎn)公司進(jìn)行告知。

　　庭審交鋒激烈，原、被告互不相讓。

　　女大學(xué)生打贏保險(xiǎn)官司

　　近日，法院再次開(kāi)庭對(duì)案件展開(kāi)審理。合議庭經(jīng)過(guò)合議后，當(dāng)庭對(duì)案件作出了一審宣判。

　　法院審理認(rèn)為:投保人南京工業(yè)大學(xué)與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。保險(xiǎn)法規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容，并可以就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。對(duì)保險(xiǎn)人未詢問(wèn)的事項(xiàng)，投保人不負(fù)有告知義務(wù)。本案中保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明已向包括何敏在內(nèi)的7000多名投保學(xué)生作過(guò)既往病史詢問(wèn)，這使得作為被保險(xiǎn)人之一的原告在不了解詢問(wèn)內(nèi)容的情況下，無(wú)法通過(guò)投保人南京工業(yè)大學(xué)向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知其既往病史。保險(xiǎn)公司也未就相關(guān)告知事項(xiàng)對(duì)投保人南京工業(yè)大學(xué)提出詢問(wèn)，故投保人也不負(fù)擔(dān)對(duì)原告既往病癥的告知義務(wù)。

　　法院依據(jù)查明的事實(shí)，判決保險(xiǎn)公司向何敏給付保險(xiǎn)金22751.97元;駁回何敏的其他訴訟請(qǐng)求。

　　法官說(shuō)法

　　團(tuán)體保險(xiǎn)合同中權(quán)利和義務(wù)對(duì)等

　　因?qū)W生團(tuán)體險(xiǎn)引發(fā)訴訟糾紛的，本案在南京市尚屬首例。針對(duì)此案的判決，主審法官作了點(diǎn)評(píng)。

　　學(xué)生團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)系團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同，通常投保人為學(xué)校，被保險(xiǎn)人及受益人為在校學(xué)生。該險(xiǎn)種參保人數(shù)多、年輕健康體比例高、保險(xiǎn)代理成本低。一些保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)該類保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，對(duì)因投保人不告知被保險(xiǎn)人的身體狀況或既往病癥等情形而發(fā)生保險(xiǎn)事故的概率已進(jìn)行過(guò)測(cè)算，理賠風(fēng)險(xiǎn)率已經(jīng)計(jì)入保費(fèi)的費(fèi)率之中，故不再對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況提出詢問(wèn)，保險(xiǎn)條款中也不規(guī)定要求投保人履行將被保險(xiǎn)人的身體狀況向保險(xiǎn)公司進(jìn)行告知的義務(wù)，發(fā)生保險(xiǎn)事故后保險(xiǎn)公司即行理賠，這其實(shí)遵循的是權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則。

　　團(tuán)體保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司如要求投保人或被保險(xiǎn)人如實(shí)告知，則應(yīng)當(dāng)采取具體詢問(wèn)措施，對(duì)每名參保學(xué)生一一提出詢問(wèn)。保險(xiǎn)人因未如實(shí)告知的既往病癥而免責(zé)的保險(xiǎn)條款不發(fā)生效力，保險(xiǎn)公司對(duì)原告在保險(xiǎn)期限內(nèi)住院所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。