才二十出頭的小李，從家鄉(xiāng)來上海務(wù)工，工作中不幸發(fā)生意外事故，導(dǎo)致他左腎和脾臟被手術(shù)摘除，喪失勞動能力。好在小李的單位曾給他購買過一份保險產(chǎn)品，原指望獲得意外險賠償?shù)男±顓s在保險公司吃了個“閉門羹”。

　　無可奈何的小李只好把保險公司告進(jìn)法院。日前，上海市黃浦區(qū)法院一審判決保險公司支付小李意外傷害保險賠償金10萬元。

　　小李在一家機(jī)械工程修理公司工作，2005年12月26日，小李在工作中不幸發(fā)生意外事故，致使左腎破裂、脾破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折、面部軟組織挫傷，住院治療后小李的左腎及脾臟皆被摘除，區(qū)勞動能力鑒定委員會已鑒定小李為工傷致殘程度5級?，F(xiàn)在小李雖可行走，但已喪失勞動能力。

　　在事發(fā)前小李所在單位為他購買了一份保險產(chǎn)品——安心卡，其中包括意外傷害險保額為20萬元，意外醫(yī)療險保額為2萬元，附加意外傷害生活津貼險保額為2萬元。事故發(fā)生后，小李委托單位向保險公司提出理賠要求，但保險公司僅賠付了意外醫(yī)療險和附加意外傷害生活津貼險，對意外傷害險這一大項目以不屬賠付范圍為由拒絕理賠。小李一紙訴狀將保險公司告上法院，要求法院判令保險公司支付意外傷害保險賠償金20萬元。

　　保險公司辯稱,保險合同是射幸合同，即以不確定性事項為合同標(biāo)的，并非所有的意外傷害均可獲賠付。保險合同條款雙方有約，保險公司根據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定進(jìn)行賠付，拒絕理賠的理由，就是因為小李的傷殘程度未達(dá)該比例表規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。由于安心險這一險種費率低保額高，故對賠付的條件有嚴(yán)格的約定。

　　據(jù)小李單位稱，小李致傷后已被鑒定為5級傷殘，保險公司卻以不符合給付比例表條件而拒絕理賠，對小李和單位都是不公平的。

　　保險公司對意外傷害險項目以不符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第一級第八項的標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕小李的理賠要求。該項規(guī)定為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人輔助的，給付比例為100%。該表注釋，為維持生命必要的日常生活活動全需他人輔助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。另外，保監(jiān)會1999年相關(guān)文件明確：各保險公司報備的險種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續(xù)按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》執(zhí)行。

　　庭審中小李表示，自己可以自行行走，但已喪失勞動能力，日常生活雖有自理能力，但也需他人幫助。

　　法院認(rèn)為，保險公司純以《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為小李可否獲得賠付的標(biāo)準(zhǔn)，并以小李缺乏該比例表中某項指標(biāo)而拒絕理賠，理由不足。更何況《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》將一拇指及食指機(jī)能永久完全喪失都作為傷殘等級列入了賠付范圍，而小李腎脾皆被摘除工傷致殘程度5級卻不能獲得賠付的話，在利益平衡的把握上也是不合理的。因此，依《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對照小李的傷殘狀況，應(yīng)認(rèn)定小李的傷殘程度可獲賠付但未達(dá)獲賠100%保險金的標(biāo)準(zhǔn)。因此，保險公司應(yīng)當(dāng)按約履行支付保險賠償金的義務(wù)，但鑒于小李傷殘程度未能完全滿足賠付100%保險金的標(biāo)準(zhǔn)，故具體賠付數(shù)額，由法院酌情決定。黃浦法院最后一審判決保險公司應(yīng)向小李支付意外傷害保險賠償金10萬元。