2008年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線為7萬(wàn)元。對(duì)于超過(guò)封頂線且屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自付20%。

　　人保健康該款團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)的賠款計(jì)算公式為：賠款=(年度累計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用-累計(jì)自費(fèi)費(fèi)用-累計(jì)基本醫(yī)療起付線金額-社保基本醫(yī)療封頂額-累計(jì)達(dá)到封頂線時(shí)共付段自負(fù)金額)*大額醫(yī)療險(xiǎn)給付比例。據(jù)悉，人保健康對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，將提供更高的給付比例，達(dá)到85%或者更高的水平。

　　產(chǎn)品條款規(guī)定，職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并已繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由于單位或本人原因中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效期，被保險(xiǎn)人停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的大額補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付;但由于單位或本人原因未繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司則不予賠付。

　　據(jù)悉，為控制整體醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)情況，社保部門(mén)授權(quán)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。人保健康將建立駐院代表巡查隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)院診療行為進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)通報(bào)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

　　呂欣彬認(rèn)為，人保健康敢于開(kāi)拓高賠付的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要是有強(qiáng)大的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。健康管理人員通過(guò)健康體檢、健康評(píng)估和健康干預(yù)等工作，全面了解對(duì)被保險(xiǎn)人健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，以扎實(shí)的健康管理降低健康險(xiǎn)的賠付。

　　專業(yè)健康險(xiǎn)公司的這款保險(xiǎn)定價(jià)靈活，保障額度參數(shù)可調(diào)，可根據(jù)需求量身定制，使參保人員能在享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充進(jìn)一步減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，充分化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。