2005年10月17日,昆明市盤龍區(qū)人民法院向原告董宏思下達了一份民事判決書,判定董宏思訴被告中國人壽保險股份有限公司昆明分公司保險合同糾紛一案董宏思勝訴。至此,董宏思起訴中國人壽保險股份有限公司昆明分公司合同糾紛一案以董宏思勝訴而告終。
此案自2005年8月1日董宏思起訴之日起,始終受到社會的廣泛關注。全國不少媒體也在這一時刻聚焦昆明,中央電視臺也做了相應的專題報道。董宏思的勝訴從法律意義上講,一個普通市民起訴一家國有大公司得到了法院的公正裁決,體現(xiàn)了法律的尊嚴,弱勢群體的利益得到了保障。但更進一步的現(xiàn)實意義,作為保障普通市民生活的重要構成,保險公司的重大疾病保險條款某些內(nèi)容在被社會普遍質(zhì)疑后,終于被從法律角度否決。董宏思一案注定要在相當長的時間內(nèi)引發(fā)廣泛的社會震動。對保險公司而言,董宏思的勝訴一定程度上造成了聲譽的損失,但是,它的積極意義在于,更多的市民會覺得投保引起糾紛還有法律保障。因此,在不得不選擇重大疾病險作為自己的生活起居安全保障時,不會因為不斷的耳濡目染而裹足不前。從這個意義上說,對保險公司未必就不是一件好事。
相當長時期以來,公眾對重大疾病險始終存在患得患失的心理。一方面,出于花錢保健康的心理,這一險種是生活的必須;另一方面,層出不窮的保險合同糾紛讓他們不勝其煩。在董宏思一案勝訴后,雖然從某一方面證實了某些條款設置確有值得商榷之處,但同時,也使保險公司和公眾開始同時直面這些條款,并有董宏思終于長吁了一口氣,壓在心中的那塊大石也隨著法院宣判的同時落了地——雖然自己的律師張宏雷在法院宣判前早就信心十足地跟自己表示“我們絕對能勝訴”,但是直到昆明市盤龍區(qū)人民法院的民事判決書送至手中,看到判決書中寫到“由第一被告中國人壽保險股份有限公司昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保險金100000元”,董宏思才真正放下了心,但是他沒有覺得自己有多么輕松與開心“第一個感覺就是累啊。如果每個買保險的消費者都必須通過法律手段才能得到賠償?shù)?
話,你覺得買保險有什么意義?”
42歲的董宏思怎么也不會想到自己會成為全國新聞人物——在今年1月,董宏思被昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院確診為“急性壞死性胰腺炎”,隨后,董宏思接受了“插管引流”手術。在為花去了三萬多元治療費而頭疼的同時,董宏思想到了自己在2003年買過的一份“國壽康寧重大疾病保險”,已經(jīng)連續(xù)交納了兩年保費的他找出保險合同,發(fā)現(xiàn)“急性壞死性胰腺炎”正是合同上約定的重大疾病之一,保險終于能派上用場了——董宏思于是向保險公司申請理賠。今年4月,保險公司卻給出了拒賠的通知,其理由是“根據(jù)保險條款規(guī)定,關于急性壞死性胰腺炎賠付標準為:診斷為急性壞
死性胰腺炎;需進行壞死組織清除,病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療,尚未達到條款中的給付條件。”
董宏思找到了自己的主治醫(yī)生,醫(yī)生給出的答案是:“臨床上對急性壞死性胰腺炎有保守治療與手術治療兩種方式。病情較重的就必須手術治療。目前手術治療主要采取的是進行引流,引流也是一種清除手術。”
無奈之下,董宏思將中國人壽昆明分公司告上了法庭。2005年8月1日,董宏思正式向昆明盤龍區(qū)法院提起訴訟。最終,法院經(jīng)過審理認為,董宏思所患疾病屬于保險合同中約定的疾病“急性壞死性胰腺炎”,所實施的手術雖然是引流術,但該手術同樣達到合同注釋的“進行壞死組織清除”的目的,屬于科學的最佳方案。最終判董宏思勝訴。
雖然贏了官司,但是董宏思的感覺卻很復雜。“想不到我還真‘中獎’了,”董宏思有點哭笑不得,“剛開始聽別人這么說我,我還覺得有點不舒服,怎么一場大病下來還說我‘中獎’了呢?后來再仔細研究我買的“重大疾病保險”的合同條款才知道,我還真是‘中獎’了。如果我得的是其他病,例如重大疾病險中有一條‘急性重癥肝炎這項條款,有一條是這樣說的:肝臟急速萎縮、壞死區(qū)域涵蓋整個肝葉,只存留膠原網(wǎng)狀結構……等四項。也就是說只有得了符合這四項的急性重癥肝炎,才能獲賠,而專家告訴我,符合這種條件的肝炎患者要想達到保險公司規(guī)定的條款只有做肝穿手術,而 這是一項不可能實現(xiàn)的任務,就是說患者在生前要想得到賠償是不可能的。所以我現(xiàn)在也覺得自己是中彩了——幸好沒有得其他重大疾病險中的病,否則……”

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