由于對國家醫(yī)保政策掌握不夠全面，許多醫(yī)保用戶在求就醫(yī)過程中并不懂得怎樣合理使用醫(yī)療保險這個手段，從而造成了不必要的經(jīng)濟損失；有的醫(yī)保用戶甚至曲解了國家制定醫(yī)療保險制度的初衷，造成一些不利于保障自身健康的錯誤行為等等。隨著市場經(jīng)濟的快速挺進與國家經(jīng)濟體制改革的不斷深入，醫(yī)療保險制度也必將發(fā)生日新月異的發(fā)展與變革。為了讓廣大參加與未參加醫(yī)療保險的讀者及時了解國家最新的醫(yī)療保險政策，并指導已經(jīng)參保的用戶如何合理利用醫(yī)療保險這個手段維護自身健康，本刊特設立“醫(yī)保話題”這個欄目，希望對您的生活與健康有所裨益。

　　今天，國人已經(jīng)認識并逐漸接受了現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，然而在切入正題之前，不妨先讓我們了解一下已經(jīng)成為歷史，但卻實行了長達40多年的公費、勞保醫(yī)療制度。

　　新中國的干部職工是自五十年代起開始享受免費醫(yī)療性質的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的。那時，人們已經(jīng)習慣了看病自己不花一分錢的國家福利制度。在過去的幾十年里，這一醫(yī)療制度的確較好地完成了保障職工健康和體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性的任務。然而，隨著我國經(jīng)濟體制的變革，這一制度漸漸開始顯現(xiàn)其局限性。一些國有困難企業(yè)職工拿著大把報銷條長期領不到現(xiàn)金，一些經(jīng)濟困難地區(qū)的職工教師一年只有幾十元的醫(yī)藥費限額，而少數(shù)人卻動輒開出幾百上千元的藥品甚至開出日用百貨全額報銷。在有些地區(qū)，公費、勞保醫(yī)療制度實際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。

　　國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，不堪重負，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重；醫(yī)療制度管理和服務的社會化程度低，不同地區(qū)、不同所有制、不同待業(yè)和不同單位間職工享受的醫(yī)療待遇差異過大，苦樂不均；醫(yī)療保障的覆蓋面窄，改革開放以后的發(fā)展起來的外資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工和個體工商戶基本沒有納入社會醫(yī)療保障范圍。這多、快、低、窄四大弊端嚴重制約了我國建立社會主義市場經(jīng)濟體系的進度。

　　這一制度在1999年得到了改關。當年，國務院用了一年的時間，初步建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，逐步形成包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系，最終使全體城鎮(zhèn)勞動者都能享受到基本醫(yī)療保障。

　　在《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）中，規(guī)定了我國基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。

　　那么基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶又是如何建立的呢？

　　其中，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費則分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的３０％左右，具體比例會統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。國家規(guī)定要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的４倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

　　為了真正做到取之于民，用之于民，對醫(yī)療保險費用進行有效管理，國家確立了醫(yī)療保險三二一的管理目標。這個管理目標具體表現(xiàn)為：“三個目錄”，包括藥品目錄、診療項目和服務設施標準。建立這三個目錄的目的，是為了有效地對診療用藥等醫(yī)療項目進行統(tǒng)一管理，嚴格遏制亂檢查、亂收費、亂吃藥等到現(xiàn)象，控制醫(yī)療資源的浪費。“二個定點”，即對參保用戶實行定點就醫(yī)和定點用藥。社會保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。“一是核算辦法”，核算辦法是醫(yī)?；疠敵龅年P口?；鹆鞒隽窟^低，說明醫(yī)療保險沒有真正用之于民；過高，則醫(yī)保機構將入不敷出，不利于醫(yī)保工作的開展。合理的基金核算辦法就能保證醫(yī)保基金的收支平衡。另外，國家還規(guī)定要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

　　了解了醫(yī)療保險制度的基本情況，對于它給社會以及老百姓生活帶來的影響就顯而易見了。

　　增加國民的健康意識

　　健康是人類最寶貴的財富，疾病是人類面臨的最大的風險，而這個風險顯然不能只由國家來承擔。醫(yī)療保險制度的確立，在一定程度上淡出了國家責任，承認看病個人要拿出一部分錢，這無形中提高了國民自身的健康意識，對在全社會形成廣泛的疾病預防體系具有重要意義。

　　節(jié)約社會資源

　　各地醫(yī)保中心的建立有助于提高醫(yī)療保險資金的使用效率，將有限的資金優(yōu)先用于最需要幫助的病人身上，并能有效防范基金的冒領和欺詐行為，杜絕醫(yī)療保險基金的過度利用和浪費。

　　維護百姓權益醫(yī)療保險制度能夠促進衛(wèi)生保健事業(yè)的社會公平，即所有職工包括不同部門、不同所有制和不同就業(yè)狀態(tài)的城鎮(zhèn)勞動者享有同等的獲得基本醫(yī)療服務的機會。同時，通過制定嚴格的藥品目錄，推行因病施治、合理用藥、合理檢查的醫(yī)保管理目標，能夠保證患者明白看病、明白消費，對改善目前醫(yī)療領域內存在的不對等消費狀況有積極作用。

　　解決百姓看病難問題

　　專家指出，醫(yī)改還將促使醫(yī)療機構提高醫(yī)療和服務水平，為廣大職工看病就醫(yī)帶來種種便利。以看病為例，過去職工往往只能到一家定點（合同）醫(yī)院看病，去別的醫(yī)院看病除急診外的費用不予報銷。而按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險制度后，職工可在社會保險部門推薦的數(shù)十家定點醫(yī)院中選擇3至5家作為自己的定點醫(yī)院，一旦對某家醫(yī)院的醫(yī)療技術和服務質量不滿意，一年后還可以更換。

　　嚴控藥費過高

　　在公費和勞保醫(yī)療制度下，定點醫(yī)院屬于條塊化管理，未引入競爭機制，收費也千差萬別。而隨著國家醫(yī)改政策對醫(yī)療機構的藥品價格和醫(yī)療設備使用費用進行調整，目前，有關部門已制定了基本醫(yī)療保險用藥目錄，對其中的藥品實行國家定價或指導價，大型醫(yī)療檢查設備使用費用也有所調整。職工反映比較突出的醫(yī)藥費過高問題也將得到改善。

　　另外，通過建立建全醫(yī)療保險制度，有利于規(guī)避醫(yī)療過程當中的道德風險，更可以有效推動醫(yī)療體例的改革和藥品流通領域的改革。盡管在落實醫(yī)療保險制度的過程中會遇到重重困難，甚至于存在諸多不盡人意之處，但可以肯定的是，一個公平、高效的新型社會醫(yī)療保障制度已離中國的老百姓來越來越近。