今年1月，董宏思被確診為“急性壞死性胰腺炎”，及時進行了“插管引流”手術。
董宏思兩年前投保了“國壽康寧重大疾病保險”，保額為10萬元。手術后，他到保險公司提交了相關理賠手續(xù)，但卻接到了《拒賠通知書》，拒賠理由是“經(jīng)調(diào)查核實，屬于其它情況”。

　　保險公司認為，董宏思所做插管引流手術并不屬于合同條款注釋中所說的壞死組織清除、病灶切除、胰腺部分切除三項手術中的任何一項，因此不能得到賠償。董宏思則認為，上述三種都是治療辦法，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，對壞死組織還會有新的治療方法出現(xiàn)，問題的關鍵應在于是否得了這種病。在索賠無果的情況下，董宏思向人民法院提起了訴訟，要求保險公司給付保險金10萬元。

　　法院經(jīng)過審理認為，董宏思所患疾病屬于保險合同中約定的“急性壞死性胰腺炎”，所施行手術雖然是引流術，但該手術同樣達到合同注釋的“進行壞死組織清除”的目的，屬于科學的最佳方案。法院最終判決由保險公司支付董宏思重大疾病保險金10萬元，并承擔相關利息和滯納金。

　　重大疾病險常因保險雙方對條款認識不統(tǒng)一而引發(fā)糾紛，從本案中可以看出，目前重大疾病險出險理賠過程中經(jīng)常遇到的一些問題。

　　一是對重大疾病險的各種注釋不夠明確，容易引發(fā)糾紛和矛盾。在重大疾病險保險合同中，一般在每種大病后面都會有注釋。但是，這些注釋是否科學，應該如何理解，還沒有一個量化的標準。

　　二是消費者購買重大疾病險時，通常關注的都是有哪些病可以保，哪些病不能保，而對于詳細注釋、理賠條件等卻很少在意。董宏思就是在遭到拒賠后才仔細看了急性壞死性胰腺炎的注釋。同時，有的保險代理人為客戶推薦保險時，因受利益驅(qū)使，盡量吸引客戶簽定保單，對于大量的限制性的注釋條款卻常常避而不談。而且，對于這些條款中晦澀難懂、專業(yè)性極強的術語，保險代理人本身也不甚明了，要向客戶解釋清楚實在是力不從心。

　　三是重大疾病險保險合同中的很多解釋性內(nèi)容，已經(jīng)跟不上科學的進步。不少重大疾病險存在時間長，條款沒有及時變更，一些規(guī)定已經(jīng)不符合現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和對疾病的相應治療手段。由于合同條款本身缺乏必要的彈性，這些過時的限制性內(nèi)容便可能會造成雙方的理解不一致。如本案中原告與被告就在對治療方式的解釋上產(chǎn)生了分歧。

　　四是條款中對于疾病的定義和病情闡述不夠明確，有些說明甚至連專業(yè)人士都無法解釋清楚，以己昏昏，又怎能使人昭昭？如此狀況，當然難怪大多數(shù)消費者無法理解重大疾病險的保險條款了。

　　針對重大疾病險投保和理賠中存在的問題，有關專家提出，規(guī)范和改進健康險合同的用語勢在必行。關于重大疾病險的合同條款表述，一定要更加明確，而且還要留有余地，具有一定彈性，盡量適應現(xiàn)實和今后一段時間內(nèi)的情況。同時，保險公司也應增強服務意識，全面地為客戶解釋保險內(nèi)容，對于限制性條款，也應在盡可能的范圍內(nèi)提醒消費者。這樣才不致于引發(fā)爭議，讓保險名譽受損。