2002年保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，初步確定健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的方向。2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)籌建五家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，明確健康險(xiǎn)要走專業(yè)化的路子。然而，與政策上大力鼓勵健康險(xiǎn)公司發(fā)展形成明顯對比的卻是，目前市場上存在的大多健康險(xiǎn)現(xiàn)狀不容樂觀。

　　“四高”癥結(jié)致健康險(xiǎn)“不健康”保險(xiǎn)公司徒喚奈何

　　隨便在網(wǎng)上搜一下，會發(fā)現(xiàn)關(guān)于健康險(xiǎn)的投訴和糾紛最多。對于保險(xiǎn)公司來說，高賠付率、高風(fēng)險(xiǎn)、高成本、高訴訟率已成為健康險(xiǎn)的“標(biāo)簽”。

　　這從今年3月份北京保險(xiǎn)市場的情況就可見一斑：健康險(xiǎn)賠付率的增長速度已高過保費(fèi)收入的增長。有些健康險(xiǎn)種賠付率甚至高達(dá)85%，近三分之一的險(xiǎn)種處于虧損狀態(tài)。

　　“這主要是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司無法了解真實(shí)的治療成本。此外，由于一些疾病的隱蔽性以及體檢環(huán)節(jié)不嚴(yán)密，也存在投保人帶病投保甚至騙保的現(xiàn)象。一人保險(xiǎn)、全家吃藥，無病看病、小病大治已見怪不怪，賠付率不高才怪。”某保險(xiǎn)公司一位人士解釋道。

　　看過病的人都有這樣的體會：看病花多少錢，光憑醫(yī)生一枝筆。本來花10元錢就能治好的感冒，非給你開上百元的進(jìn)口藥，而保險(xiǎn)公司對此卻只能徒喚奈何，只能按藥方上的費(fèi)用來報(bào)銷。“成本高也就不足為奇了。”該人士說。

　　中國人保健康險(xiǎn)戰(zhàn)略發(fā)展部總經(jīng)理張劍敏認(rèn)為，傳統(tǒng)的健康險(xiǎn)經(jīng)營模式就有問題，以前只注重事后理賠，保險(xiǎn)公司除了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)外，無法在內(nèi)部管理、成本控制和專業(yè)化操作上發(fā)揮能動作用，無從建立有效的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。

　　醫(yī)院和保險(xiǎn)公司責(zé)利不等如何建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制是難題

　　“關(guān)鍵還在于現(xiàn)存醫(yī)療體制的缺陷，如果不解決這個問題，將無法從根本上解決健康險(xiǎn)面臨的問題。”某保險(xiǎn)公司的一位精算人士認(rèn)為。

　　始于上世紀(jì)90年代的以產(chǎn)權(quán)多元化為核心的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革時至今日仍在進(jìn)行，目前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)了過度市場化傾向、醫(yī)患雙方信息不對稱、監(jiān)督機(jī)制缺乏等問題，而營利性醫(yī)院追求利潤最大化的目標(biāo)也與醫(yī)生的職業(yè)道德產(chǎn)生了對立和沖突。

　　國外流行的做法是保險(xiǎn)公司參股到醫(yī)院并參與管理，是集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的管理式醫(yī)療，人保健康險(xiǎn)健康管理部總經(jīng)理許志偉認(rèn)為目前這種方式在國內(nèi)還不大可能實(shí)現(xiàn)。在這種模式下保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間可以通過資本紐帶形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。但根據(jù)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》，我國保險(xiǎn)公司不得投資于保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)，因此保險(xiǎn)公司無法參與醫(yī)院的經(jīng)營和管理。

　　當(dāng)前現(xiàn)實(shí)情況下，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的合作是淺層次的，雙方面臨的風(fēng)險(xiǎn)不同、利益取向不同，導(dǎo)致雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制很難建立。許志偉介紹，人保健康險(xiǎn)主要從服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)利用和風(fēng)險(xiǎn)管理三方面與醫(yī)院展開多層次的合作，他們把醫(yī)院分為定點(diǎn)醫(yī)院和推薦醫(yī)院，不同醫(yī)院有不同的合作層面。平安健康險(xiǎn)總經(jīng)理吳冠新表示，公司與醫(yī)院的合作將通過外部醫(yī)療資源的整合和統(tǒng)一管理，逐步開展第三方醫(yī)療管理與醫(yī)院和藥店網(wǎng)絡(luò)管理，并提供24小時電話咨詢醫(yī)療問題專線服務(wù)。

　　顯然這些合作沒有實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在讓渡利益的同時也把一部分風(fēng)險(xiǎn)讓渡給醫(yī)院。

　　如何在現(xiàn)行醫(yī)療體制下尋求合作，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，是專業(yè)健康險(xiǎn)公司面臨的課題。“目前保險(xiǎn)公司面臨的最大的問題就是怎么和醫(yī)院進(jìn)行深入合作。”許志偉認(rèn)為。
　　數(shù)據(jù)缺乏致精算定價不“精”信息不對稱是更深層次因素

　　“其實(shí)健康險(xiǎn)發(fā)展中最大的問題在于數(shù)據(jù)的缺乏。”瑞士再保險(xiǎn)公司亞洲人壽與健康部中國區(qū)總經(jīng)理鐘煦和對本報(bào)小編表示。他認(rèn)為，精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和客戶資料的不完全及不透明，是健康險(xiǎn)發(fā)展最主要的制約因素。

　　健康險(xiǎn)在我國的發(fā)展歷史較短，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)精算數(shù)據(jù)和精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，專業(yè)人才匱乏，這些都在短期內(nèi)無法解決。

　　作為健康險(xiǎn)精算定價重要因素的發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)以及客戶醫(yī)療信息，很大一部分掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，如果沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，這些數(shù)據(jù)將無法獲得。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，健全的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、客戶服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，決定著健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理水平和服務(wù)水平，因此醫(yī)保合作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是數(shù)據(jù)和信息的共享。

　　據(jù)人保健康險(xiǎn)健康管理部一位人士介紹，在國外醫(yī)保之間的信息共享機(jī)制非常健全和透明，他舉例說，在人保健康險(xiǎn)的外方股東DKV公司所在的德國，只要一聯(lián)網(wǎng)，就可以調(diào)出所有投保人的治療情況和基本資料的詳細(xì)記錄，而且保險(xiǎn)公司也會提供一些重疾的診療方案供醫(yī)院參考。

　　但國內(nèi)的情形不容樂觀，一方面醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療資料由于涉及個人隱私等問題，目前還很難實(shí)現(xiàn)很開放的共享；另一方面，高成本也是制約因素之一。平安人壽健康險(xiǎn)的一位人士提出，由于醫(yī)院的IT網(wǎng)絡(luò)經(jīng)常升級，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)成本會很大，與其與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，不如和社保醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行共享；再者，技術(shù)、管理上的難題也是障礙。許志偉表示，他們的方向是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息合作，但“這里面涉及復(fù)雜的技術(shù)難題，需要國家提供政策上的支持，在目前的情況下，還只是一個遠(yuǎn)景目標(biāo)”。而中國人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)系教授易丹輝則認(rèn)為，與社保醫(yī)療體系進(jìn)行數(shù)據(jù)共享在技術(shù)上是可以實(shí)現(xiàn)的，但由于管理體制上的局限，需要國家有關(guān)部門共同協(xié)調(diào)解決。

　　此前，保險(xiǎn)監(jiān)管層也曾經(jīng)表示，今后將制訂相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵保險(xiǎn)公司與醫(yī)院建立聯(lián)盟開展合作，將允許保險(xiǎn)公司開展健康險(xiǎn)試點(diǎn)，創(chuàng)新產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式及業(yè)務(wù)管理等，并為健康險(xiǎn)爭取稅收優(yōu)惠政策。