平山縣地處太行山區(qū)，是我國著名的革命老區(qū)，是河北省參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的第二批試點(diǎn)縣。2007年，平山縣政府引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，與中國人壽石家莊分公司合作，為全縣36.4萬參加新農(nóng)合的農(nóng)民辦理了大額醫(yī)療保險(xiǎn)。這既是政府完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的舉措，也是河北保險(xiǎn)業(yè)在承辦保定、石家莊等地城鎮(zhèn)職工、居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，首次參與新農(nóng)合工作，經(jīng)過一段時(shí)間的試運(yùn)行，取得初步成效。

　　一、總體情況

　?。ㄒ唬┬罗r(nóng)合總體保障水平不高。平山縣農(nóng)業(yè)人口391，666人，2006年新農(nóng)合的參加人數(shù)為363，780人，參合率為92.88%。中央、省和縣財(cái)政分別為每位參合農(nóng)民補(bǔ)貼20元、17元和3元，農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)10元。按照目前規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民屬于補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，可以補(bǔ)償100元以上部分的60％；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，補(bǔ)償200元以上部分的50％；在縣外醫(yī)院住院的，補(bǔ)償2000元以上部分的40％。醫(yī)療費(fèi)用10萬元以下的（含），每人每年最高補(bǔ)償15000元；10萬元以上的，最高補(bǔ)償20000元。這種保障水平尚不足以解決農(nóng)民“大病致貧、大病返貧”的問題。

　　（二）縣政府出資嘗試為農(nóng)民辦理大額醫(yī)療保險(xiǎn)。為提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，2007年，平山縣政府提出要在石家莊市率先構(gòu)建多層次農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系，在新農(nóng)合基礎(chǔ)上，開展對(duì)于參合農(nóng)民的大額醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并由縣財(cái)政全額出資，探索引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作。中國人壽石家莊分公司抓住機(jī)遇，積極與縣政府溝通，搜集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并進(jìn)行分析、理算，按照“政策支持，保障適度，風(fēng)險(xiǎn)可控，服務(wù)優(yōu)先”的原則，與縣政府簽署合作協(xié)議。2007年，共承保平山縣參合農(nóng)民36.378萬人，保費(fèi)收入109.134萬元。截止2007年底，為35名農(nóng)民提供大額醫(yī)療補(bǔ)償77.36萬元，一定程度減輕了重病癥農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也進(jìn)一步提高了新農(nóng)合制度的吸引力。

　　2008年初，中國人壽石家莊分公司與平山縣政府再次簽署合作協(xié)議。同時(shí)，石家莊市委市政府給予積極肯定，專門下發(fā)文件和召開會(huì)議，在全市17個(gè)縣（市）推廣平山經(jīng)驗(yàn)。

　　二、主要做法

　?。ㄒ唬┖侠碓O(shè)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線和報(bào)銷比例。中國人壽石家莊分公司借鑒近年來經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工和居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，通過分析平山縣新農(nóng)合基金賠付數(shù)據(jù)，與政府協(xié)商確定了繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付點(diǎn)和報(bào)銷比例。公司按照每位參合農(nóng)民每年繳費(fèi)3元標(biāo)準(zhǔn)承保，對(duì)于醫(yī)療總費(fèi)用超過6萬元的參合農(nóng)民提供大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償；醫(yī)療總費(fèi)用在6－30萬元的，封頂線為10萬元；醫(yī)療總費(fèi)用在30萬元以上的，封頂線為15萬元。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付線以上按可報(bào)費(fèi)用的80％給付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，起付線以上按可報(bào)費(fèi)用的70％給付。同時(shí)給予18歲以下獨(dú)生子女“同等條件下報(bào)銷比例提高5％”的優(yōu)惠政策。

　?。ǘ┡c政府共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)收益。協(xié)議規(guī)定，對(duì)于累計(jì)補(bǔ)償金額超出累計(jì)繳費(fèi)金額的，虧損部分由公司自行承擔(dān)，但政府承諾在以后年度適當(dāng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于累計(jì)補(bǔ)償金額達(dá)不到累計(jì)繳費(fèi)金額80％時(shí)，公司按照累計(jì)繳費(fèi)金額80％與實(shí)際給付率的差額部分結(jié)轉(zhuǎn)抵交下一年度保險(xiǎn)費(fèi)。

　?。ㄈU(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。協(xié)議規(guī)定，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍按石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，用藥和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付范圍較新農(nóng)合基本部分顯著擴(kuò)大，提高了參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平。

　?。ㄋ模┬畔⒐蚕怼杉?jí)把關(guān)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。一是建立信息共享制度。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保中心實(shí)現(xiàn)信息資源共享，共享內(nèi)容包括進(jìn)入大額醫(yī)療給付范圍的人員在定點(diǎn)醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療消費(fèi)情況。二是實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。協(xié)議規(guī)定，被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際花費(fèi)達(dá)到5萬元，或在非定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到4萬元時(shí)，被保險(xiǎn)人或其家屬應(yīng)通知保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司指定專人負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)入大額醫(yī)療預(yù)警線范圍的人員的醫(yī)療消費(fèi)情況進(jìn)行核實(shí)，避免掛床、亂用藥情況出現(xiàn)。三是采取兩級(jí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。所有賠案先由平山支公司理賠人員檢查，繼而分公司有關(guān)部門再做更詳細(xì)、全面的調(diào)查后，對(duì)符合要求的案件予以理賠。

　　（五）提供專業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。一是實(shí)行專項(xiàng)管理，全省參合農(nóng)民基本信息全部納入微機(jī)系統(tǒng)，并建立專項(xiàng)檔案，強(qiáng)化檢查督導(dǎo)力度，做到不惜賠，不濫賠。二是增加透明度，將大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)繳納和賠付情況單獨(dú)建帳，加強(qiáng)核算，使縣政府可隨時(shí)查詢運(yùn)營情況，讓政府和參合農(nóng)民放心。三是提供人性化服務(wù)，對(duì)金額較大的賠款派專車親自送到客戶手中，也解決了部分居住偏遠(yuǎn)的農(nóng)民報(bào)銷不便的困難。四是廣泛開展宣傳活動(dòng)，下發(fā)2萬份宣傳材料，利用村務(wù)會(huì)、電臺(tái)廣播等方式進(jìn)行宣傳，做到家喻戶曉，方便農(nóng)民索賠。

　　三、存在主要問題及下一步打算

　　一是保障范圍有待擴(kuò)大，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，為確保收支平衡，大額醫(yī)療起付線確定為6萬元，與新農(nóng)合基本賠付封頂線1.5萬元未能實(shí)現(xiàn)對(duì)接。二是存在較多不確定因素，如醫(yī)療費(fèi)用上漲、農(nóng)民就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變以及新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高等，都在一定程度上提高了保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度。下一步，中國人壽石家莊分公司將繼續(xù)把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)放在首位，同時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，積極完善相關(guān)制度，科學(xué)測(cè)算費(fèi)率，切實(shí)做到保障適度、風(fēng)險(xiǎn)可控。