[意外傷害保險(xiǎn)案情]

　　原告李思佳，女，1994年1月12日出生。

　　被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司(以下簡稱人壽保險(xiǎn)西陵支公司)。

　　2003年5月7日，原告李思佳的母親所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在被告處為原告購買“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”一份(該保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為1年，附加有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn))，并按規(guī)定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費(fèi)1313.90元。因原告在另一家保險(xiǎn)公司(泰康人壽保險(xiǎn)公司)購買的四季長樂終生分紅人身保險(xiǎn)亦附加有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件等相關(guān)資料到該公司要求理賠，該公司依保險(xiǎn)合同為原告賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金1263.90元(實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313.90元-免賠額50元)。之后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到被告處索賠，被告不予理賠。

　　同時(shí)，被告庭審時(shí)提供的《國壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條第一項(xiàng)載明：被保險(xiǎn)人在縣級以上(含縣級)醫(yī)院或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/1316698/">社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　[審理]

　　湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院認(rèn)為：本案爭議的焦點(diǎn)為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)，還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》中所稱保險(xiǎn)包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)兩大類。人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。原告在被告處投保的“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”是對被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險(xiǎn)人按約定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)；其附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，亦是以被保險(xiǎn)人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，其性質(zhì)應(yīng)屬人身保險(xiǎn)。因此，被告應(yīng)按照保險(xiǎn)法中關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的賠付原則支付原告保險(xiǎn)金。被告關(guān)于該附加保險(xiǎn)是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則理賠的答辯觀點(diǎn)無法律依據(jù)，不予采納。關(guān)于原告請求的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)問題。因原、被告雙方對保險(xiǎn)合同關(guān)系的成立和生效無異議，現(xiàn)原告已依被告的要求交納了保險(xiǎn)費(fèi)，盡管被告未向原告出具保險(xiǎn)合同條款，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等的原則，被告應(yīng)比照公司承辦此項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對外公布的合同條款中載明的標(biāo)準(zhǔn)支付原告醫(yī)療保險(xiǎn)金。原告以投保時(shí)被告未履行向其出具書面保險(xiǎn)合同或說明合同內(nèi)容的法定義務(wù)為由，要求被告對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)全額賠付的請求，沒有法律依據(jù)，不予支持。關(guān)于原告向被告索賠，是否必須提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等資料原件的問題。根據(jù)保險(xiǎn)法和被告庭審時(shí)提供的保險(xiǎn)合同條款的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人申請理賠，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。但并未要求必須提供上述資料原件。因此，被告要求原告必須提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等資料原件方可理賠的辯稱觀點(diǎn)，缺乏法律依據(jù)，不予采信。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第二十三條、第五十二條的規(guī)定，判決1被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司給付原告李思佳醫(yī)療保險(xiǎn)金1011.12元[(1313.90元-50)×80%].2、訴訟費(fèi)100元，由被告人壽保險(xiǎn)西陵支公司負(fù)擔(dān)。

　　一審宣判后，人壽保險(xiǎn)西陵支公司不服，上訴至湖北省宜昌市中級人民法院。

　　二審法院認(rèn)定事實(shí)同一審。二審法院認(rèn)為：本案爭議的焦點(diǎn)為李思佳購買的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，還是人身保險(xiǎn)？《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五十二條規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第九十二條第二款的規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)劃分在人身保險(xiǎn)之中，屬人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范疇。本案李思佳要求保險(xiǎn)公司理賠其意外傷害住院的醫(yī)療費(fèi)，人壽保險(xiǎn)西陵支公司以李思佳意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)為由拒絕無法律依據(jù)。由于人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是人的生命或身體，人的生命是無價(jià)的，不能用金錢來衡量。因此人身保險(xiǎn)合同的給付性決定了保險(xiǎn)人不應(yīng)限制投保人的投保金額，也決定人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，保險(xiǎn)人應(yīng)按不同的保險(xiǎn)合同分別給付保險(xiǎn)金，不適用損失填補(bǔ)原則。上訴人以被上訴人未提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件而不予理賠之上訴理由不能成立，因上訴人對李思佳發(fā)生保險(xiǎn)事故的事實(shí)并不否認(rèn)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款之規(guī)定，判決駁回上訴，維持原判。

　　[評析]

　　本案系一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。當(dāng)事人雙方爭議的焦點(diǎn)有兩個(gè)：1，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)，還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)？2、被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人(即保險(xiǎn)公司)索賠，是否必須提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等資料原件？

　　1、保險(xiǎn)法中所稱的保險(xiǎn)包括人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)兩大類。根據(jù)保險(xiǎn)法第五十二條的規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。它與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同相比，具有以下特征：第一，被保險(xiǎn)人只能是自然人，保險(xiǎn)標(biāo)的是人的生命或身體；第二，由于人的生命是無價(jià)的，不能用生命來衡量，因此，保險(xiǎn)金額的確定，不以保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值為依據(jù)；第三、人身保險(xiǎn)合同是給付性合同。由于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，故意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)應(yīng)屬人身保險(xiǎn)的性質(zhì)。同時(shí)，人身保險(xiǎn)合同的給付性決定了保險(xiǎn)人不應(yīng)限制投保人的投保金額，也決定了人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保。因此，保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，按不同的保險(xiǎn)合同分別給付保險(xiǎn)金，不應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。目前，對健康保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)中的附加醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)按照財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的“補(bǔ)償原則”進(jìn)行理賠，尚停留在理論探討階段。但在保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中，將人身保險(xiǎn)中的附加醫(yī)療保險(xiǎn)按照財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的“損失補(bǔ)償原則”進(jìn)行理賠，幾乎是所有保險(xiǎn)公司的操作慣例，顯然不符合現(xiàn)行保險(xiǎn)法關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的理賠規(guī)定。如果這樣，雖然投保人充分履行了繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，但被保險(xiǎn)人卻不能享受應(yīng)該享受的權(quán)利(即出險(xiǎn)后獲得保險(xiǎn)金的權(quán)利)，就不能體現(xiàn)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)對等的原則，對投保人來說無疑是不公平的。

　　2、被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人(即保險(xiǎn)公司)索賠，是否必須提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等資料原件?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受害人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)證明和資料。因此，保險(xiǎn)公司在處理人身保險(xiǎn)賠償事宜時(shí)，只要被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)證明和資料能夠確認(rèn)保險(xiǎn)事故及相關(guān)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，保險(xiǎn)公司就應(yīng)按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，而不應(yīng)以被保險(xiǎn)人是否出具相關(guān)費(fèi)用單據(jù)原件為必備條件。本案中，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的事實(shí)及支付的相關(guān)費(fèi)用并不否認(rèn)，故一、二審法院判決支持了原告的訴訟請求。