醫(yī)改注定成為2007年的社會(huì)焦點(diǎn)之一。

　　醫(yī)療問(wèn)題是一個(gè)樣本,從中可以梳理出困擾當(dāng)代中國(guó)的一系列問(wèn)題,如公共品短缺、信息不對(duì)稱、社會(huì)公平缺失等等。

　　從去年9月開始,圍繞新方案的醞釀和出臺(tái),醫(yī)改話題掀起一波又一波熱潮。時(shí)至今日,盡管新方案仍沒(méi)有公開,但從各方跡象表明,醫(yī)改方案之爭(zhēng)的方向已有眉目。

　　醫(yī)改方案將出臺(tái),而公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)保基金管理與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制改革、藥價(jià)管制與藥品流通管理,將成為進(jìn)一步改革面臨的利益博弈點(diǎn)。

　　醫(yī)改正前方,我們正在關(guān)注。本報(bào)將就此推出系列報(bào)道。

　　備受關(guān)注的新醫(yī)改方案仍未公布結(jié)果,然而,種種跡象表明,醫(yī)改方案之爭(zhēng)方向已明。

　　補(bǔ)供方(政府補(bǔ)貼醫(yī)院)未能在各方達(dá)成共識(shí)。補(bǔ)需方(即以市場(chǎng)機(jī)制為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制)在這場(chǎng)爭(zhēng)論中漸成主調(diào)。

　　從去年9月開始,醫(yī)改新方案醞釀出臺(tái)。備選方案從6個(gè)增加到8個(gè),8方案于5月底過(guò)堂醫(yī)改協(xié)調(diào)小組評(píng)審會(huì),而方案公開的時(shí)間表一推再推。

　　新動(dòng)向

　　在醫(yī)改8個(gè)備選方案中,參與討論的相關(guān)人士透露,6個(gè)醫(yī)改方案都不同程度的提到通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)引入競(jìng)爭(zhēng)。

　　今年兩會(huì)期間,衛(wèi)生部高層透露,新醫(yī)改方案將參考6個(gè)平行備選方案。這6方案分別來(lái)自于6個(gè)研究機(jī)構(gòu),即有政府背景的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,兩所高校——北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué),三家海外獨(dú)立機(jī)構(gòu)——世界銀行、世界衛(wèi)生組織,以及國(guó)際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫。

　　4月初,醫(yī)改出現(xiàn)了第七套備選方案,即北京師范大學(xué)醫(yī)改課題組方案。而臨近方案過(guò)堂醫(yī)改協(xié)調(diào)小組評(píng)審會(huì)時(shí),中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改課題組方案,也擠進(jìn)方案設(shè)計(jì)的賽道上。

　　強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)成為主旋律。一位參與醫(yī)改方案評(píng)審的專家透露,復(fù)旦、世行、世衛(wèi)、麥肯錫四家方案中都突出了市場(chǎng)機(jī)制的重要性。

　　其中,以北師大教授顧昕牽頭的第7套醫(yī)改方案,比較徹底地表明了對(duì)市場(chǎng)化改革方向的支持,尤其在醫(yī)療服務(wù)提供角度。

　　所謂人大方案,就是把各方的觀點(diǎn)捏合在一起了,當(dāng)然也突出了市場(chǎng)機(jī)制。該專家分析。

　　更有意思的是,在評(píng)審會(huì)上,專家們看到,遞交上來(lái)的北大醫(yī)改方案出現(xiàn)了戲劇性轉(zhuǎn)變。

　　今年1月,北大醫(yī)改新方案初稿公開后,引發(fā)來(lái)自各界的爭(zhēng)論。該思路借鑒北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授的主張,政府主導(dǎo)是其思路核心,即政府投錢給公立醫(yī)院,維護(hù)其公益性,政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

　　為此,課題組初步測(cè)算,要達(dá)到免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo),大約需要國(guó)家財(cái)政投入2690億元。

　　但是,此觀點(diǎn)一直未在北大醫(yī)改課題組內(nèi)部達(dá)成一致。課題組成員、北大光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩對(duì)此思路一直持不同意見(jiàn)。分歧在于政府是否應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和采用何種付費(fèi)方式。

　　劉國(guó)恩和顧昕主張,政府應(yīng)減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù),向各種資本開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),政府作為醫(yī)療籌資的主體,通過(guò)醫(yī)保成為強(qiáng)有力的談判者,向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù),并建立相應(yīng)的以市場(chǎng)和談判為基礎(chǔ)的價(jià)格決定機(jī)制和費(fèi)用支付制度。

　　一位參會(huì)評(píng)審的發(fā)改委人士表示,由于北大課題組內(nèi)部分歧一直存在,最后提交到評(píng)審組的方案與之前公布思路明顯進(jìn)行了調(diào)整。

　　在方案內(nèi)容上,除了前面依舊提到建立健康保障體系外,加入醫(yī)藥分家、監(jiān)管體制等話題,同時(shí)耐人尋味的是,該方案后部分,也提到引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,不能直補(bǔ)供方要補(bǔ)需方。

　　評(píng)審會(huì)場(chǎng)上的觀點(diǎn)幾乎是一邊倒了。參與評(píng)審的專家稱。

　　該專家表示,得出上述判斷的另一個(gè)重要依據(jù)是,市場(chǎng)派主張的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制,將要在全國(guó)全面鋪開的現(xiàn)實(shí)。

　　今年5月9日,國(guó)務(wù)院成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由國(guó)務(wù)院副總理吳儀擔(dān)任,全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)將全面啟動(dòng)。

　　6月20日、6月28日和7月5日,國(guó)務(wù)院分別在江西南昌、江蘇鎮(zhèn)江和甘肅蘭州召開東、中、西部三個(gè)座談會(huì),聽取各地對(duì)上試點(diǎn)方案的意見(jiàn)。7月23日將召開全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作會(huì)議,屆時(shí)具體部署該項(xiàng)工作。

　　這預(yù)示著,醫(yī)改的突破口由之前的擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)療的覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。上述專家分析,實(shí)踐已經(jīng)證明,在衛(wèi)生籌資體制上,政府已經(jīng)采納了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方式,而不是通過(guò)稅收支出,免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)模式。

　　變化的形勢(shì)

　　而這一切,在3個(gè)月前還不明朗。

　　新醫(yī)改方案之爭(zhēng)看似觀點(diǎn)輩出,紛爭(zhēng)不斷,但總結(jié)起來(lái)就是兩種不同觀點(diǎn):即一是政府投錢給供方,公眾享受免費(fèi)基本醫(yī)療。二是政府投錢給需方,通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。

　　8個(gè)方案,每個(gè)論述切入點(diǎn),展開角度具體不同,但核心思想歸為兩類。參與方案評(píng)審會(huì)的專家稱。

　　從去年9月開始,兩派觀點(diǎn)一直在各種領(lǐng)域激烈交鋒。

　　在公眾媒體上,李玲訪談的標(biāo)題醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)常常是越競(jìng)爭(zhēng)越貴和劉國(guó)恩訪談的標(biāo)題醫(yī)療改革讓市場(chǎng)更好地發(fā)揮作用,醒目地?cái)[在一起。

　　而市場(chǎng)派觀點(diǎn)代表北師大顧昕和北大教授周其仁更是利用各種機(jī)會(huì),表達(dá)自己的觀點(diǎn)。

　　爭(zhēng)論引起了政府部門的注意,有部門甚至專門為雙方組織了辯論擂臺(tái)賽。

　　去年10月,當(dāng)政府主導(dǎo)派學(xué)者李玲為中央政治局舉行的第三十五次集體學(xué)習(xí)講課后,業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為,醫(yī)改基調(diào)已定,爭(zhēng)論終結(jié)。下一步就是等待醫(yī)改方案出臺(tái)。

　　然而,形勢(shì)卻在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生了變化。

　　兩會(huì)期間,盡管醫(yī)改仍是熱議話題,但高層并未公開表態(tài)。而在政府工作報(bào)告中展現(xiàn)的醫(yī)改原則和四個(gè)當(dāng)下醫(yī)改重點(diǎn)中,均未出現(xiàn)政府主導(dǎo)字眼。

　　5月,國(guó)務(wù)院出面部署城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

　　5月底,8方案評(píng)審會(huì)上,多數(shù)方案或多或少的吸納了市場(chǎng)派觀點(diǎn)。

　　決策者巧妙地運(yùn)用智慧,繞開了爭(zhēng)論。上述專家分析。

　　爭(zhēng)論之后的爭(zhēng)論

　　然而,爭(zhēng)論還剛剛開始。改革現(xiàn)有醫(yī)保制度所帶來(lái)的利益調(diào)整,足以掀起新一輪爭(zhēng)議。

　　現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保未能很好地發(fā)揮促進(jìn)第三方購(gòu)買、醫(yī)療費(fèi)用公平負(fù)擔(dān)和分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的功能。顧昕稱,目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)未能代表參保人的利益,購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。而是采用了最不利于費(fèi)用控制的按項(xiàng)目收費(fèi)的辦法。這樣一來(lái),醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至有意誘導(dǎo)參保者購(gòu)買非醫(yī)療產(chǎn)品。這說(shuō)明,現(xiàn)有的醫(yī)保管理制度設(shè)計(jì)需要改革。

　　同時(shí),即將開展的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者間的管理機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該整合?

　　更敏感的話題是,龐大的醫(yī)?；鹑绾斡行Ч芾?避免風(fēng)險(xiǎn)?醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)能否破除壟斷,引入競(jìng)爭(zhēng)?藥品價(jià)格由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者談判而定,那掌握藥品定價(jià)權(quán)部門是否愿意?

　　劉國(guó)恩表示,下一輪的醫(yī)改話題將會(huì)在這些方面的利益博弈方之間展開。

　　此外,相關(guān)部門如何圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,進(jìn)行相關(guān)配套改革,也是備受關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　目前公立醫(yī)院占絕對(duì)主導(dǎo)地位。在供方市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分、供給緊缺的情況下,購(gòu)買服務(wù)可能會(huì)在現(xiàn)實(shí)中面臨困境。有關(guān)研究人士表示,這樣,進(jìn)行公立醫(yī)院改革、放開民資進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的門檻等配套改革就必須跟進(jìn)。如果不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和管理機(jī)制,市場(chǎng)派預(yù)想的醫(yī)改目標(biāo)最終不能達(dá)成。

　　醫(yī)改爭(zhēng)論將是中國(guó)公共社會(huì)的一個(gè)長(zhǎng)期話題,一系列衛(wèi)生公共政策將在這些爭(zhēng)論中明晰。