一、2015年新農(nóng)合參保對象

(一)純農(nóng)人員：本市農(nóng)業(yè)戶籍及其外省市農(nóng)業(yè)戶籍配偶(具有合法婚姻證明)，且未參加其他基本醫(yī)療保障(城保、居保等)的人員。

(二)鎮(zhèn)保人員：2014年度選擇參加合作醫(yī)療門急診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)保人員。2012年7月1日后征地鎮(zhèn)保人員自動納入鎮(zhèn)保門診統(tǒng)籌。

二、2015年新農(nóng)合繳費標準和參保流程

2015年個人繳費標準320元/人。

參保登記繳費期為11月1日至11月30日。登記繳費期內(nèi)，參保人員持本人身份證、社?？?、戶口簿等相關證件，以家庭為單位自愿到戶籍所在地的村(居)委會辦理登記繳費手續(xù)。未能在登記繳費期內(nèi)繳費者，視作放棄參保。參保人如不符合上海市農(nóng)村合作醫(yī)療參保條件者，一經(jīng)查出，其將不能享受農(nóng)村合作醫(yī)療保險待遇，并且不退還已繳納的參保費用。

三、2015年新農(nóng)合定點醫(yī)療

(一)首診定點醫(yī)療機構：所屬鎮(zhèn)村衛(wèi)生室(所)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及分中心(站)。

(二)區(qū)屬轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院：上海市東方醫(yī)院、上海市浦東醫(yī)院、浦東新區(qū)人民醫(yī)院、浦東新區(qū)周浦醫(yī)院、浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院、浦東新區(qū)南華醫(yī)院、浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院、浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心、浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心、浦東新區(qū)婦幼保健醫(yī)院(所)、浦東新區(qū)老年醫(yī)院、浦東新區(qū)肺科醫(yī)院、浦東新區(qū)浦南醫(yī)院、浦東新區(qū)第七人民醫(yī)院、浦東新區(qū)公利醫(yī)院、浦東新區(qū)眼牙病防治所。

(三)市屬轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院: 上海市第六人民醫(yī)院(東院)，復旦大學醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、兒科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、五官科醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、華東醫(yī)院，上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、浦東兒童醫(yī)學中心、仁濟醫(yī)院、國際和平婦幼保健院，上海中醫(yī)學大學附屬龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院，上海市精神衛(wèi)生中心、上海市胸科醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院。

(四)其他醫(yī)療機構：安達醫(yī)院、楊思醫(yī)院(僅限于指定區(qū)域內(nèi)實時結算)。

四、2015年新農(nóng)合就診規(guī)定

參合人員就診首選村衛(wèi)生室(所)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及分中心(站)，到上級醫(yī)院就診，須逐級轉(zhuǎn)診，如不經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心電子轉(zhuǎn)診直接至上級醫(yī)院就診的不予實時結算,事后原則上不予報銷，如有特殊情況的減半報銷。急診病人無須事先轉(zhuǎn)診,事后報銷時可到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或合作醫(yī)療事務所申請補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

五、2015年新農(nóng)合保障待遇

2015年農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)補償項目參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。具體補償待遇如下：

(一)門急診

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)級和市級醫(yī)療機構政策范圍內(nèi)補償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補償比例，由基本醫(yī)療基金先行支付300元(補償費用)，超過300元以上部分設個人自付段300元(可報費用)，封頂補償5000元(加區(qū)補充保障15000元，合計20000元)。

(二)住院及門診大病

社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)級和市級醫(yī)療機構政策范圍內(nèi)補償比例分別為80%、75%和50%。重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)門診大病按照住院補償政策執(zhí)行。住院及門診大病補償封頂12萬元。

2015年農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療補償政策一覽表 

注：鎮(zhèn)保參合人員不享受住院及門診大病待遇

(三)大病保險

大病保險保障對象為當年度已享受新農(nóng)合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的純農(nóng)參合人員。大病保險由政府委托商業(yè)保險機構承辦，保障范圍和保障水平如下：

1、按病種

罹患上述四類門診大病后，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后，參合患者在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負的費用，納入本市新農(nóng)合大病保險支付范圍，由大病保險基金補償50%。

2、按費用

住院(含門診大病)參合農(nóng)民經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后，當年累計自付政策范圍內(nèi)費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。

六、2015年新農(nóng)合其他規(guī)定

(一)特殊情況：(1)未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診直接至區(qū)市定點醫(yī)院就診的費用減半報銷;(2)未經(jīng)轄區(qū)合作醫(yī)療事務所審核備案的跨區(qū)就診的費用減半報銷;(3)有特殊情況在本市非定點公立醫(yī)院就診的，通過異常支付審批流程按照25%比例報銷。以上三種特殊情況同時不享受大病保險。

(二)已納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)業(yè)人口因故中止城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，可憑相關證明材料中途參加合作醫(yī)療，中途參合人員經(jīng)確認后，次月起享受新農(nóng)合待遇。中途參合人員全額繳納年度個人參合資金。年內(nèi)改變保障性質(zhì)的，合作醫(yī)療賬戶予以凍結，保費不予退還。

(三)合作醫(yī)療保險有效期間的費用結報，必須剔除賬戶支付等已支付費用。

七、2015年新農(nóng)合結算資料和時限規(guī)定

已開通合作醫(yī)療實時結算的定點醫(yī)療機構必須由信息系統(tǒng)結算支付。未實時結算的定點醫(yī)療機構，事后辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)時必須提供社?？?、醫(yī)療費發(fā)票原件、病歷記錄、費用清單、轉(zhuǎn)診證明、出院小結等材料。分娩結報應附計劃內(nèi)生育證明，意外傷病人和特殊診療費用等應附異常支付調(diào)查審核表。未實時結算的醫(yī)療費發(fā)票必須在30天內(nèi)到所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療事務所辦理報銷手續(xù)，年底發(fā)生的醫(yī)療費發(fā)票最遲不超過下年度1月10日，逾期不報，視作自動放棄。

八、參合人員享受待遇時限：自2015年1月1日起至2015年12月31日止。

九、附則

2015年新農(nóng)合政策根據(jù)市衛(wèi)計委《關于做好2015年上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌有關工作的通知》(滬衛(wèi)計基層[2014]18號)文件精神執(zhí)行。

• 標簽：   新農(nóng)合流程參保繳費繳費標準