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2015年我國(guó)多數(shù)省份明確大病醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，北京、上海、廣州、深圳和天津等城市先后出臺(tái)城鎮(zhèn)醫(yī)保大病報(bào)銷新政策。本文大家保保險(xiǎn)網(wǎng)匯集最新大病醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
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大病醫(yī)保報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員住院(含門診特殊病)治療，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高支付限額為30萬元，報(bào)銷比例分為三段，2萬元至10萬元(含)之間報(bào)銷50%、10萬元至20萬元(含)之間報(bào)銷60%、20萬元至30萬元(含)之間報(bào)銷70%。
以天津?yàn)槔?，按制度?guī)定，參加天津居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其患病住院(含門診特定疾病)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，在政策范圍內(nèi)年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額超過上一年度天津居民人均可支配收入的，超過的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。重點(diǎn)保障參保人員擔(dān)負(fù)的高額醫(yī)療費(fèi)用，防止因病致貧。
城鎮(zhèn)和新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷
大病醫(yī)保如何報(bào)銷?
1、參保居民發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)開具之日起的六個(gè)月內(nèi)到本人選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)用，并提供相應(yīng)的材料。
2、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，按照本市居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。
3、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算及報(bào)銷款支付。報(bào)銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。
大病醫(yī)保報(bào)銷對(duì)象
大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾負(fù)擔(dān)。
“大病”界定標(biāo)準(zhǔn)
原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性**病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。
意見規(guī)定，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。
大病醫(yī)保明確報(bào)銷政策
目前，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(下文簡(jiǎn)稱“《意見》”)正式發(fā)布，在大病界定、報(bào)銷補(bǔ)助、保險(xiǎn)保障方式等方面明確具體舉措。
1.明確大病概念
國(guó)際上大病的通用概念為家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。即以家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出除以剔除掉家庭總收入中必需的食品等生活支出后所剩余部分，其比值≥40%，則意味著該家庭面臨著災(zāi)難性的醫(yī)療支出。
《意見》此次明確以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。
因各地經(jīng)濟(jì)水平不同，大病界定上呈現(xiàn)地域差距，將額定標(biāo)準(zhǔn)交由地方政府，引入動(dòng)態(tài)核定機(jī)制，使得各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與大病醫(yī)保補(bǔ)償更匹配。
2.劃分保障人群
此次大病醫(yī)保覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群：
此次大病醫(yī)保受惠者偏向沒有自主創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)來源、或是來源偏弱但風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，而此類人群多是“因病致貧”風(fēng)口浪尖主流，足見《意見》提供保障針對(duì)性極強(qiáng)。
3.提高報(bào)銷比例
《意見》提出將逐步提高支付比例，2015年支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，僅現(xiàn)行醫(yī)保政策看來，對(duì)于居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷多能達(dá)到50%或以上，再加上大病醫(yī)保普及，未來能報(bào)銷大病住院醫(yī)療費(fèi)用可超70%。
但實(shí)際上報(bào)銷比例高低還受地方財(cái)政支持限制，各地域或有不同。
4.參保人群無需額外繳費(fèi)
《意見》規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
參保人員無需繳納保費(fèi)即可參保大病醫(yī)保，而政府部門也將對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。
大病醫(yī)保建設(shè)，社保商保共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)
商保社會(huì)地位日益顯現(xiàn)，李克強(qiáng)總理多次在會(huì)議中強(qiáng)調(diào)商保醫(yī)療保障等方面的重要性。《意見》明確提出支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保，由政府統(tǒng)籌監(jiān)管，發(fā)揮社保與商保最大效應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，減輕參保人員大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
承辦大病醫(yī)保時(shí)，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
大病醫(yī)保普及建設(shè)要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平，為參保人提供跟多高效便捷的服務(wù)，同時(shí)，政府鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，讓大病保險(xiǎn)惠及全國(guó)，在全社會(huì)范圍內(nèi)有效減輕緩解消費(fèi)者大病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，提高大病醫(yī)療抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
