【摘要】近年來，浙江保險(xiǎn)業(yè)在服務(wù)新醫(yī)改、改革供給側(cè)、探索新舉措方面，從浙江實(shí)際出發(fā)，踐行健康中國戰(zhàn)略，爭(zhēng)做健康保險(xiǎn)發(fā)展服務(wù)全面建設(shè)小康社會(huì)的“優(yōu)秀示范生”。

　　承辦大病保險(xiǎn)，服務(wù)新醫(yī)改的浙江特色
　　浙江是全國大病保險(xiǎn)最早試點(diǎn)的省市之一，按照國務(wù)院政策和中國保監(jiān)會(huì)相關(guān)工作部署，轄內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷提升服務(wù)水平和人民群眾滿意度，推進(jìn)工作中未收到一例群眾投訴件，并形成了鮮明的浙江特色。
　　一是人群覆蓋廣。2014年，浙江省政府印發(fā)文件，明確將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)制度范圍。2013年試點(diǎn)工作以來，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)覆蓋面達(dá)62個(gè)縣(市、區(qū))2700萬人，累計(jì)賠付20萬人(次)，賠付金額約12億元；大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%-20%，一定程度上緩解了群眾因病致貧、因病返貧問題。
　　二是服務(wù)創(chuàng)新優(yōu)。通過立足當(dāng)?shù)貙?shí)際需求、加強(qiáng)與政府相關(guān)部門溝通協(xié)作，相繼開發(fā)了醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)控分析系統(tǒng)、“智慧醫(yī)保”智能審核系統(tǒng)等，有效發(fā)揮了獨(dú)立第三方醫(yī)療控費(fèi)的作用。同時(shí)，積極探索遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)、“即時(shí)賠”等便民服務(wù)措施，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題。
　　三是制度銜接緊。2014年政府出臺(tái)相關(guān)文件，形成了以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會(huì)慈善和商業(yè)保險(xiǎn)等多種保障形式為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度體系。并在2015年開展大病保險(xiǎn)特殊用藥談判，擴(kuò)大了藥品報(bào)銷范圍。同時(shí)，通過新技術(shù)運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的便民理賠服務(wù)。

　　參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，承接政府職能轉(zhuǎn)變的浙江做法
　　浙江保監(jiān)局在推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制的指導(dǎo)實(shí)踐中，通過深思力行，形成了浙江做法。
　　一是推動(dòng)省政府在《關(guān)于深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的若干意見》中明確了“推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管前提下，鼓勵(lì)有條件地區(qū)以政府購買服務(wù)形式委托有資質(zhì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)”的政策導(dǎo)向。
　　二是指導(dǎo)行業(yè)積極響應(yīng)和落實(shí)國務(wù)院和省政府鼓勵(lì)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。目前，轄內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開展大病保險(xiǎn)工作中，不同程度地提供了基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。其中，嘉興地區(qū)形成了“全程核查、入戶調(diào)查、專項(xiàng)稽查、按季報(bào)告、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)改建”的全方位經(jīng)辦服務(wù)做法，基層網(wǎng)點(diǎn)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)報(bào)率接近100%。

　　創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)新舉措，推進(jìn)保險(xiǎn)供給側(cè)改革的浙江經(jīng)驗(yàn)
　　轄內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從政府、群眾的實(shí)際需求出發(fā)，運(yùn)用新技術(shù)、開發(fā)新系統(tǒng)、提供新服務(wù)，不斷加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接。
　　拓展大病增值服務(wù)。鼓勵(lì)支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)深化與人社部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等合作，引入市場(chǎng)化付費(fèi)機(jī)制開展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)項(xiàng)目。如富陽區(qū)將遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)納入大病保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)會(huì)診服務(wù)到病床，不僅方便了患者、節(jié)約了資源，還響應(yīng)支持政府分級(jí)診療制度。項(xiàng)目開展半年來，已簽約100位專家醫(yī)生、開展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)和現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診服務(wù)400多例，深受大病患者及其家屬歡迎。
　　提升理賠服務(wù)體驗(yàn)。試點(diǎn)開展“智慧醫(yī)療理賠”，通過與衛(wèi)計(jì)、社保、醫(yī)院等信息數(shù)據(jù)平臺(tái)的系統(tǒng)對(duì)接和保險(xiǎn)客戶數(shù)據(jù)的自動(dòng)篩查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并聯(lián)系出險(xiǎn)客戶、提供無紙化即時(shí)賠付，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)和流程。太平洋壽險(xiǎn)“即時(shí)賠”、中國人壽“理賠直付”試行以來，理賠期限由原先的30天左右大幅縮短至5天以內(nèi)。
　　積極參與智慧醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)厝松缇趾献鏖_發(fā)“智慧人社通”APP，實(shí)現(xiàn)參保人員通過手機(jī)端便可享受到高效便捷的查詢、在線繳費(fèi)、健康管理等全方位服務(wù)。

　　營造良好政策環(huán)境，發(fā)揚(yáng)改革先行先試的浙江精神
　　“發(fā)展是解決一切問題的總鑰匙”。加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)不僅為商業(yè)健康保險(xiǎn)營造了優(yōu)良的政策發(fā)展環(huán)境，也為健康保險(xiǎn)的發(fā)展找到了最大“公約數(shù)”。
　　推動(dòng)調(diào)整醫(yī)保賬戶有關(guān)政策。首創(chuàng)家庭共濟(jì)理念，擴(kuò)大了保障受益面，職工個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫(yī)療保障費(fèi)用。同時(shí)，將購買健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品范圍優(yōu)先用于重大疾病類保險(xiǎn)產(chǎn)品，精準(zhǔn)施策突出重大疾病保障，將有限的資源用于亟須解決的“因病致(返)貧”保障。
　　探索參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2017年，浙江保險(xiǎn)業(yè)正式啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，其特色：一是參保范圍廣，覆蓋所有參加基本醫(yī)保的職工和居民，突破了老年人群的限制；二是籌資機(jī)制活，強(qiáng)調(diào)政府、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人多方籌資、責(zé)任共擔(dān)；三是服務(wù)內(nèi)容實(shí)，不僅提供生活護(hù)理服務(wù)和基本醫(yī)療護(hù)理，而且保障對(duì)象可根據(jù)自身實(shí)際和需求，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家上門護(hù)理。同時(shí)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展與長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)，滿足多樣化、多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障需求。

　　打造全方位交流平臺(tái)，展現(xiàn)兼容并蓄的浙江智慧
　　2014年，浙江省政府明確將“大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”“實(shí)現(xiàn)到2020年健康全產(chǎn)業(yè)鏈達(dá)到萬億目標(biāo)的八項(xiàng)主要任務(wù)之一”列入《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》，與其他健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)一起，共同推進(jìn)和加快發(fā)展。
　　2016年，全省政保合作工作推進(jìn)會(huì)進(jìn)一步明確了推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障等服務(wù)民生工作中的參與作用。在2016年第二屆浙江國際健康產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)上，首次增設(shè)健康保險(xiǎn)和健康管理融合發(fā)展高峰論壇。
　　2017年3月，首屆中國健康保險(xiǎn)峰會(huì)在浙江召開，峰會(huì)主題“保險(xiǎn)+科技+健康管理”對(duì)融合與創(chuàng)新作了全面深入的闡述，會(huì)上各單位就醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈中各方協(xié)同發(fā)展分享了國內(nèi)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，拓展了健康保險(xiǎn)合作發(fā)展視野。
　　可以說，健康保險(xiǎn)已成為浙江省政府和保險(xiǎn)業(yè)為城鄉(xiāng)居民提供的重要公共產(chǎn)品，它既是政保攜手共進(jìn)的合力，也是百姓民生改善的紅利。當(dāng)浙江城鄉(xiāng)居民搭上健康保險(xiǎn)的“高鐵”，“保險(xiǎn)+行動(dòng)計(jì)劃”已將“健康高鐵”延伸進(jìn)每一位城鄉(xiāng)居民心中。未來，浙江保險(xiǎn)業(yè)還將不斷努力推動(dòng)健康保險(xiǎn)持續(xù)增長(zhǎng)的動(dòng)力源泉，為構(gòu)建和諧繁榮的人類命運(yùn)共同體提供動(dòng)力支撐，讓健康保險(xiǎn)造福百姓行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

　　無憂保提示：浙江全力打造健康保險(xiǎn)“優(yōu)秀示范生”，承辦大病保險(xiǎn)，覆蓋面達(dá)62個(gè)縣；創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)新舉措，推進(jìn)保險(xiǎn)供給側(cè)改革；召開中國健康保險(xiǎn)峰會(huì)，打造全方位交流平臺(tái)。