【摘要】去年12月，山東省人社廳提出從2017年起建立并實施全省統(tǒng)一的職工大病保險制度。2月27日，淄博公布《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯人社發(fā)〔2016〕50號職工大病保險實施方案的通知》，標(biāo)志著淄博自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度。

　　去年12月，山東省人社廳等多部門發(fā)布了《山東省職工大病保險實施方案》（下稱《方案》），提出自2017年起，建立并實施全省統(tǒng)一的職工大病保險制度，逐步完善相關(guān)政策和管理措施，強化協(xié)調(diào)和監(jiān)管，搞好制度銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力，提高大病保險運行效率、保障水平和服務(wù)質(zhì)量，努力避免職工家庭因病致貧。

　　媒體人從人社部門獲悉，淄博一直在積極部署相關(guān)工作。而按照日前淄博發(fā)布的《通知》要求，淄博市自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度。2017年職工大病保險資金從職工大額醫(yī)療費救助基金中，按照每人20元標(biāo)準(zhǔn)進行劃撥。參保人符合享受省規(guī)定的職工大病保險待遇的，按照省規(guī)定由商業(yè)保險機構(gòu)審核報銷。居民大病保險按照省人力資源和社會保障廳、財政廳《關(guān)于完善居民大病保險政策有關(guān)問題的通知》（魯人社字〔2016〕412號）執(zhí)行。

　　在補償標(biāo)準(zhǔn)上，媒體人了解到，淄博執(zhí)行的是山東省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。按照此前《方案》部署，2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。

　　在補償流程上，職工大病保險醫(yī)療費用和職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時結(jié)算條件的協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)，發(fā)生的符合職工大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與職工基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算；尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保職工到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。

　　參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。

　　同時，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于建立職工大病保險制度的意見》（魯政辦發(fā)〔2016〕55號）等文件精神，確定將注射用地西他濱等18種藥品納入山東省大病保險支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或憑外配處方到定點藥店購買使用上述藥品產(chǎn)生的符合報銷政策的費用，納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費范圍，按談判確定的價格支付。目前，淄博也按照調(diào)整后的方案執(zhí)行。

　　媒體人了解到，在啟動實施職工大病保險制度前，涉及大病醫(yī)療費用方面的，淄博市執(zhí)行的是《關(guān)于對城鎮(zhèn)參保職工大病醫(yī)療費用進行補助有關(guān)問題的通知》，提法為“對城鎮(zhèn)參保職工大病醫(yī)療費用進行補助”，并不是現(xiàn)如今實行的職工大病保險。而按照過去補助的規(guī)定，起付線、報銷比例等規(guī)定也不同。

　　無憂保提示：淄博啟動實施職工大病保險制度，努力避免職工家庭因病致貧，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，報銷比例是60%，最高報銷額度是20萬元，具體醫(yī)療費用由協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。