【摘要】安徽作為全國(guó)綜合醫(yī)改首批4個(gè)試點(diǎn)省份之一，近年來一直把握政策機(jī)遇，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，圍繞重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)精準(zhǔn)發(fā)力，完善多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)綜合醫(yī)改走向深入。

　　提標(biāo)擴(kuò)面，扶貧濟(jì)困，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度
　　著力提高大病保險(xiǎn)保障程度。安徽保監(jiān)局通過向政府專題匯報(bào)、與部門座談協(xié)商、參與制度方案設(shè)計(jì)等方式，爭(zhēng)取政策支持，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋范圍，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。目前，安徽大病保險(xiǎn)覆蓋全省16個(gè)地市103個(gè)縣區(qū)，累計(jì)承保6100余萬(wàn)人次。新農(nóng)合籌資額由15元提高到30元，大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例11%，同比增幅均超過25%；2016年，累計(jì)賠付金額9.2億元,人均賠付近8000元，最高賠付金額近80萬(wàn)元。
　　另一方面，對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜支付。安徽保險(xiǎn)業(yè)充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)在安徽“三保障一兜底”健康脫貧體系中的重要作用，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策。截至目前，大病保險(xiǎn)覆蓋全省309萬(wàn)建檔立卡貧困人口，貧困人口大病保險(xiǎn)起付線由1萬(wàn)-2萬(wàn)元降至5000元，分段補(bǔ)償比例由50%－80%提高至60%－90%，重大疾病和慢性病報(bào)銷范圍及保障水平顯著提高。此外，通過大病保險(xiǎn)與財(cái)政兜底保障資金“一站式”結(jié)算，使貧困患者在省、市、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診年度自付費(fèi)用分別不超過1萬(wàn)元、5000元和3000元。

　　統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化服務(wù)，深入推進(jìn)基本醫(yī)保經(jīng)辦試點(diǎn)工作
　　重協(xié)調(diào)，推進(jìn)試點(diǎn)進(jìn)程。安徽保監(jiān)局加強(qiáng)與相關(guān)部門、地區(qū)的溝通協(xié)調(diào)，多次向省政府、省領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行專題匯報(bào)，整合全行業(yè)力量開展基本醫(yī)保經(jīng)辦試點(diǎn)工作。截至目前，25個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中已有18個(gè)完成經(jīng)辦對(duì)接，經(jīng)辦的基本醫(yī)保基金規(guī)模超過70億元，覆蓋人群1700多萬(wàn)人。
　　打基礎(chǔ)，確保對(duì)接順利。安徽6家經(jīng)辦公司把基本醫(yī)保經(jīng)辦試點(diǎn)作為“一把手”工程，積極爭(zhēng)取總公司政策支持，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)，配備專職隊(duì)伍，通過專項(xiàng)培訓(xùn)、跟崗學(xué)習(xí)、逐步替代的方式，促進(jìn)平穩(wěn)過渡。目前，全省醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員超過700人，新招募超過200人；2016年組織專項(xiàng)醫(yī)保培訓(xùn)50余次，參訓(xùn)人員1100余人次。
　　抓管理，提升運(yùn)行效率。充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司精算分析、信息系統(tǒng)和專業(yè)人員方面的優(yōu)勢(shì)，全面介入基本醫(yī)保管理，有效降低了經(jīng)辦成本、提升了運(yùn)行效率。在對(duì)接工作完成較早的馬鞍山、太和、渦陽(yáng)、界首、肥東、巢湖、肥西等地，經(jīng)辦人員共減少100余人。
　　強(qiáng)服務(wù)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。以政府滿意、群眾滿意為目標(biāo)，不斷提高保險(xiǎn)服務(wù)水平。探索打造“經(jīng)辦基本醫(yī)保+承辦大病保險(xiǎn)+協(xié)辦民政救助+代辦貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療”一站式服務(wù)模式。利用APP線上技術(shù)承保理賠，推進(jìn)省內(nèi)異地結(jié)算，提高保險(xiǎn)服務(wù)效率。2016年，全省近半數(shù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全年異地結(jié)算案件1768件，異地結(jié)算金額1300萬(wàn)元。

　　積極試點(diǎn)，全面推進(jìn)，充分發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用
　　穩(wěn)步發(fā)展稅優(yōu)健康險(xiǎn)。安徽省蕪湖市是稅優(yōu)健康險(xiǎn)首批31個(gè)試點(diǎn)城市之一，安徽保監(jiān)局第一時(shí)間與省財(cái)政廳、地稅局聯(lián)合發(fā)文試點(diǎn)，協(xié)同蕪湖市地稅、財(cái)政、金融辦等部門解讀抵稅政策、開展聯(lián)合宣傳，制定具體操作流程，推進(jìn)試點(diǎn)工作。
　　探索開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。安徽省安慶市是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)首批15個(gè)試點(diǎn)市之一，安徽保監(jiān)局積極協(xié)調(diào)安慶市人社部門，召開保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)座談會(huì)，分析市場(chǎng)需求，找準(zhǔn)保險(xiǎn)服務(wù)切入點(diǎn)，目前試點(diǎn)方案已出臺(tái)。
　　大力發(fā)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。以承辦大病保險(xiǎn)、經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)為契機(jī)，做深做透市場(chǎng)，提高商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋面。2016年，全省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入超過100億元，同比增長(zhǎng)逾80%。
　　創(chuàng)新方式，精細(xì)管控，探索參與醫(yī)保支付方式改革
　　一方面，探索開展按病種付費(fèi)模式。配合蕪湖市政府開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保“按病種付費(fèi)”工作，共設(shè)定了2228個(gè)常見多發(fā)病的支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療過程監(jiān)管，參與醫(yī)院考核評(píng)價(jià)，有效防止醫(yī)?；稹芭?、冒、滴、漏”，是安徽醫(yī)保支付方式改革的有益探索和嘗試。在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)大幅上漲的環(huán)境下，蕪湖市實(shí)施按病種付費(fèi)一年多來，醫(yī)療費(fèi)用逐步下降，市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療次均醫(yī)療費(fèi)、次均藥品費(fèi)、次均檢查費(fèi)均下降3%-4%，次均材料費(fèi)下降近10%，老百姓得到實(shí)惠。
　　另一方面，加強(qiáng)全流程精細(xì)化管理。對(duì)醫(yī)保支付進(jìn)行事前、事中、事后管控，促進(jìn)資金合理使用。比如通過系統(tǒng)建設(shè)和大數(shù)據(jù)分析提高控費(fèi)能力；在定點(diǎn)醫(yī)院和藥房設(shè)立機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)管控端口前置；協(xié)同政府部門異地外調(diào)、聯(lián)合稽查，避免違規(guī)和虛假支付；參與制定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策等。2016年，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核大病保險(xiǎn)不合理案件3萬(wàn)余件、不合理醫(yī)療費(fèi)用過億元；基本醫(yī)保核減金額1200萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)翻番。

　　爭(zhēng)取政策，調(diào)處聯(lián)動(dòng)，有效化解醫(yī)患矛盾糾紛
　　推動(dòng)出臺(tái)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)支持政策。2016年，會(huì)同省衛(wèi)計(jì)委推動(dòng)以省政府名義出臺(tái)《安徽省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》，建立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)為主、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外險(xiǎn)為輔的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，首次以政府規(guī)章形式明確了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保費(fèi)來源、承保原則、理賠處理等關(guān)鍵內(nèi)容。會(huì)同省衛(wèi)計(jì)委、省綜治委等十個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則，對(duì)各地二級(jí)以上公立醫(yī)院參保率、覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付結(jié)案率進(jìn)行賦分考核，推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展。
　　促進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制聯(lián)動(dòng)。通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提前、全程介入醫(yī)療糾紛調(diào)處，及時(shí)有效開展理賠，形成預(yù)防化解醫(yī)療糾紛的強(qiáng)大合力，助推“平安醫(yī)院”建設(shè)。
　　提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)服務(wù)水平。全面對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)需求，開展涉醫(yī)糾紛、醫(yī)療設(shè)備、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、場(chǎng)所意外等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，改善理賠體驗(yàn)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿。2016年，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)為全省16個(gè)地市5000余家各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供23.13億元醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生室占比達(dá)90%以上。支付賠款7540萬(wàn)元，參與解決醫(yī)患糾紛1300余件，緩解醫(yī)患矛盾、維護(hù)醫(yī)療秩序的作用不斷增強(qiáng)。

　　無憂保提示：安徽保險(xiǎn)業(yè)深度參與綜合醫(yī)改，首先是完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障程度；然后是充分發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用，積極探索醫(yī)保支付方式改革；最后是出臺(tái)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)支持政策，有效化解醫(yī)患矛盾糾紛。