【摘要】為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，無錫市率先在省內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。截至2016年11月底，全市共有30997人、107340人次享受大病保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)助資金達(dá)2.13億元。

　　政府主導(dǎo)市場(chǎng)運(yùn)作
　　該市大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，2013年通過政府公開招標(biāo)，由中標(biāo)的四家商業(yè)保險(xiǎn)公司組成共保體，由首席承保人中國(guó)人壽無錫分公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)營(yíng)工作，市社保中心負(fù)責(zé)日常工作管理。同時(shí)，按照大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在保證參保人信息安全，防止信息外泄的基礎(chǔ)上，根據(jù)市社保中心的統(tǒng)一部署，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控、日常抽查、建立投訴受理和接受社會(huì)多方參與等渠道，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)基金監(jiān)管。

　　參保人員不需自行繳費(fèi)
　　大病保險(xiǎn)資金分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃撥，參保人員不需自行繳費(fèi)。2014年1月至今，基本醫(yī)療保險(xiǎn)共撥付大病保險(xiǎn)資金2.25億元。

　　參保人員面廣量大
　　該市大病保險(xiǎn)政策覆蓋市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。目前，大病保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)302萬人。

　　不設(shè)最高支付限額
　　本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則確定，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上，補(bǔ)助金額不設(shè)最高支付限額。

　　建立大病保險(xiǎn)專管員團(tuán)隊(duì)
　　在社會(huì)保險(xiǎn)管理部門的指導(dǎo)下，市社保中心協(xié)調(diào)承保單位建立起了大病保險(xiǎn)專管員隊(duì)伍。自2014年1月1日起，以中國(guó)人壽無錫市分公司作為項(xiàng)目首席承保人的共保體承擔(dān)了無錫市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)工作，招募具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)的人員，組建一支專業(yè)大病保險(xiǎn)專管員團(tuán)隊(duì)，專職從事大病保險(xiǎn)服務(wù)工作。大病保險(xiǎn)專管員設(shè)置駐院代表、巡查人員、窗口服務(wù)、醫(yī)保監(jiān)控四個(gè)崗位，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)并考核通過后，授予“無錫市大病保險(xiǎn)專管員”上崗資格，在市社保中心統(tǒng)一組織下，對(duì)參保人、醫(yī)保醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)檢查、醫(yī)保監(jiān)控等稽核形式，進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督。目前已進(jìn)駐市區(qū)14家二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供的服務(wù)包括大病政策咨詢、臨床慰問、醫(yī)療費(fèi)用核查、外傷案件審核調(diào)查等。

　　服務(wù)監(jiān)督體系完善
　　該市建立了較為完善的大病保險(xiǎn)服務(wù)和監(jiān)督體系。通過信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷結(jié)算，既不需要二次報(bào)銷，也不需要個(gè)人墊付。同時(shí)，建立大病保險(xiǎn)病歷檢查專家?guī)?，?fù)責(zé)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷的檢查工作；建立大病保險(xiǎn)專家仲裁組，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)核查過程中產(chǎn)生的重大爭(zhēng)議的裁定。此外，還建立了外傷審核調(diào)查制度，運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和豐富的調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，對(duì)因意外傷害住院的參保人員進(jìn)行審核排查，避免醫(yī)保基金不合理的支出；建立了大病保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)商解決大病保險(xiǎn)制度在推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題。
　　“社商合作”是大病保險(xiǎn)的一個(gè)重要特色。社會(huì)保險(xiǎn)管理部門與商業(yè)保險(xiǎn)正逐步形成“政府主導(dǎo)、社保經(jīng)辦、商業(yè)協(xié)辦、職能部門監(jiān)管”的運(yùn)行機(jī)制，這種管辦分離、相互配合、相互制約的方式，使社會(huì)保險(xiǎn)管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)監(jiān)督各方力量各司其職，密切合作，形成合力，建立了有效的激勵(lì)約束機(jī)制和監(jiān)督制約機(jī)制。無錫大病保險(xiǎn)惠及城鄉(xiāng)廣大居民，被市政府評(píng)為“為民辦實(shí)事十大工程”之一。

　　今年起付線下降政策受益面擴(kuò)大
　　自2015年該市推進(jìn)“陽(yáng)光醫(yī)保工程”以來，不合理醫(yī)療行為得到有效扼制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)也逐漸回歸合理水平，大病費(fèi)用下降明顯。為提高大病保險(xiǎn)資金的社會(huì)效益，擴(kuò)大政策受益面，惠及廣大參保群眾，自2017年1月1日起，該市大病保險(xiǎn)資金的起付線由之前的2.1萬調(diào)整至1.8萬。此舉預(yù)計(jì)將增加35%的受益人群。

　　無憂保提示：無錫市在2013年9月1日就開展了居民大病醫(yī)保工作，到目前，補(bǔ)助金額超過1萬元的有5767人，最高補(bǔ)助金額達(dá)55.89萬元。大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施，對(duì)緩解“因病致貧，因病返貧”的社會(huì)難題發(fā)揮了重要作用。