【摘要】2016年大興安嶺大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策從參保對象、保障范圍、籌資機(jī)制、保障水平以及承辦方式五個(gè)方面做了全面規(guī)定。其中，在參保對象昂面，規(guī)定只有參加大興安嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員才可享有大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障。

　　一、參保對象和保障范圍
　?。ㄒ唬﹨⒈ο?。大病保險(xiǎn)的參保對象為：參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。
　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保人員患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

　　二、籌資機(jī)制
　?。ㄒ唬┗I資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省政府文件規(guī)定，確定我市2016年至2018年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的招標(biāo)標(biāo)底為37元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的招標(biāo)標(biāo)底為25元。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招投標(biāo)確定。
　?。ǘ┵Y金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥?；?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金有結(jié)余時(shí)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資時(shí)統(tǒng)籌安排，逐步完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保多渠道籌資機(jī)制。
　?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。各縣市區(qū)須按確定的年度籌資規(guī)模，及時(shí)、足額將大病保險(xiǎn)資金上解到市大病保險(xiǎn)基金賬戶。市級按合同約定及時(shí)、足額撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算。


　　三、保障水平
　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。2016至2018年我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷。
　?。ǘ┲Ц侗壤?。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為35萬元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
　?。ㄈ├щy群體保障。對經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法另行制定。
　?。ㄋ模┍Ｕ香暯印?qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助之間的互補(bǔ)聯(lián)動，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求履行職責(zé)，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

　　四、承辦方式
　?。ㄒ唬┏修k主體。采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過統(tǒng)一招標(biāo)，選定兩家具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。
　　（二）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：具有保險(xiǎn)監(jiān)管部門批準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開辦大病保險(xiǎn)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；在大病保險(xiǎn)開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；符合國家和省規(guī)定的其他條件。
　　（三）招投標(biāo)與合同管理。招投標(biāo)堅(jiān)持公平、公正、公開和誠實(shí)守信的原則。
　?。ㄋ模┵Y金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)。

　　無憂保提示：2016年大興安嶺大病醫(yī)療保險(xiǎn)從五個(gè)方面，對大病患者做出全面規(guī)定與保障。其中，在保障水平方面，規(guī)定起付線為1.2萬元，且最高報(bào)銷比例為75%；在承辦方式方面，采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，且對承辦主體的條件、資金管理等都做了詳細(xì)規(guī)定。具體條例，市民也可前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行了解。