【摘要】為推進(jìn)省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，完善社會保障體系，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，服務(wù)建成小康社會，山西省印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見。

　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策
　?。ㄒ唬┴瀼芈鋵崱傲y(tǒng)一”。各市、縣要嚴(yán)格按照國發(fā)〔2016〕3號文件要求，組織實施好“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”，將除職工醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
　　（二）規(guī)范完善籌資政策。2017年全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%－10%確定。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。
　?。ㄈ┓€(wěn)定保障待遇水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例保持在75%左右。實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費用個人自付超過1萬元的,由城鄉(xiāng)居民大病保險支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)可降低到5000元，并適當(dāng)提高支付比例。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。
　?。ㄋ模┳龊冕t(yī)保整合其他工作。一是統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。二是統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點機構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍；通過公平、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點機構(gòu)，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。按照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門對醫(yī)保定點機構(gòu)加強指導(dǎo)與監(jiān)督。三是統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理；市級財政部門開設(shè)財政專戶，撤銷縣級新農(nóng)合財政專戶。市、縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可設(shè)立收入戶、支出戶。

　　提升醫(yī)保管理服務(wù)效能
　?。ㄒ唬嵤┦屑壗y(tǒng)籌。從2017年起，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市、縣兩級經(jīng)辦模式，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理辦法和醫(yī)療費用支付辦法，建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。強化基金市級預(yù)算管理，明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金要全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簟?br>　?。ǘ╈柟掏晟苹鶎俞t(yī)保公共服務(wù)體系?？h級人民政府要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源要充分利用，原有的財政經(jīng)費保障標(biāo)準(zhǔn)不降低，確保做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級人民政府要組織原承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務(wù)的人員繼續(xù)履行公共服務(wù)職責(zé)，運用社會保障卡等服務(wù)載體，做好參保登記、保費收繳等服務(wù)工作，做到服務(wù)力量不削弱，確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常運行，確保對群眾的醫(yī)保服務(wù)工作到位。
　　（三）實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，統(tǒng)一醫(yī)保三個目錄編碼，優(yōu)化運行流程，強化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉(xiāng)居民跨市就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，重點解決好長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，及時與國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結(jié)算。
　?。ㄋ模┓e極支持配合醫(yī)改等工作。各地要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例，適當(dāng)降低屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診療病種范圍到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者的支付比例，支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)。深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費；健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設(shè)等方面給予支持。

　　無憂保提示：山西印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見，統(tǒng)一基本制度政策，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，建立惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。