【摘要】隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，珠海市人社局整合了門診統(tǒng)籌現(xiàn)有政策，于今年10月出臺(tái)了新的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》，將于2016年12月1日起實(shí)施。新辦法的主要特點(diǎn)如下。

　　一、取消門診統(tǒng)籌基金
　　隨著《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的正式實(shí)施，城鎮(zhèn)職工、異地務(wù)工人員、未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已整合在一個(gè)制度框架內(nèi)，實(shí)行統(tǒng)一的基金管理，門診統(tǒng)籌作為我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其中一項(xiàng)保障內(nèi)容，結(jié)合其多年以來(lái)平穩(wěn)運(yùn)行的基本情況，新辦法取消了門診統(tǒng)籌基金，將原門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，利于提高基金使用效率。

　　二、深化分級(jí)診療
　　根據(jù)國(guó)家、省和市醫(yī)改要求，為引導(dǎo)廣大患者合理、方便就醫(yī)，減輕全市參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照“分級(jí)診療、慢病先行、三師共管、醫(yī)保支持、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，大力開(kāi)展高血壓、糖尿病分級(jí)診療工作，并在新辦法中將相關(guān)細(xì)則和待遇予以明確，保障了分級(jí)診療工作的推進(jìn)和落地，以確保參保人享受到分級(jí)診療的實(shí)惠。

　　三、轉(zhuǎn)診支付比例提高到50%
　　新辦法中，門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例從原來(lái)的30%提高到50%。一是可加強(qiáng)引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并根據(jù)病情需要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診到對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院；二是可有效減輕參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
　　參保人在其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)就診，經(jīng)同意轉(zhuǎn)診到對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院，如實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為100元，核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用為100元，舊辦法中轉(zhuǎn)診時(shí)基金支付比例為30%，基金支付額為30元，參保人個(gè)人承擔(dān)70元；而新辦法實(shí)施后轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，則基金支付額為50元，參保人個(gè)人承擔(dān)50元。對(duì)比可知，新辦法實(shí)施后轉(zhuǎn)診時(shí)基金支付比例提高了逾60%，參保人減負(fù)近30%。

　　四、明確定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的有關(guān)內(nèi)容
　　我市與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已實(shí)行協(xié)議管理，新辦法將準(zhǔn)入條件、申請(qǐng)程序、管理細(xì)則等內(nèi)容予以進(jìn)一步明確，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范其為參保人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為。

　　五、強(qiáng)化激勵(lì)約束機(jī)制
　　為切實(shí)減輕參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療、合理用藥，辦法進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理使用統(tǒng)籌基金，為參保人提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　無(wú)憂保提示：2009年7月，珠海市開(kāi)始實(shí)施《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》。為進(jìn)一步減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，珠海在今年出臺(tái)了新的規(guī)定，在門診統(tǒng)籌基金、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診支付比例等方面做出了改變。