【摘要】為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)保質(zhì)量，強(qiáng)化基金管理，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度公平，日前，德陽市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)相關(guān)文件，將實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。

　　據(jù)了解，基本醫(yī)療付費(fèi)總額控制（以下簡稱總額控制）主要是指全市各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行年度總額控制的一種管理行為。凡德陽市開展住院業(yè)務(wù)的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上實(shí)行住院費(fèi)用總額控制，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的分院納入總院實(shí)行總額控制費(fèi)用預(yù)算。

　　總額控制的范圍為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付費(fèi)用，包括互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用、現(xiàn)金結(jié)算費(fèi)用和按病種付費(fèi)等方式結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用。總額控制將堅(jiān)持保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵(lì)約束的原則，強(qiáng)化基金預(yù)算管理，實(shí)行“年度總量預(yù)算、月度定額控制、年中動(dòng)態(tài)調(diào)整、年終統(tǒng)一清算”，全程主動(dòng)接受紀(jì)檢、監(jiān)察等部門及社會(huì)的監(jiān)督，相關(guān)信息向社會(huì)公開。

　　《辦法》明確，總額控制方案按年編制，德陽市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)批準(zhǔn)的年度全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，在扣除門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)、一般診療費(fèi)、市外就醫(yī)費(fèi)等預(yù)算支出費(fèi)用后，本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定年度總額控制方案。若發(fā)生降低服務(wù)、過度醫(yī)療、違反協(xié)議、弄虛作假以及其他違規(guī)情形，將減少總額指標(biāo)控制。

　　“協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)下達(dá)的年度總額控制指標(biāo)，建立醫(yī)療費(fèi)用控制辦法，做到合理檢查、合理施治?！钡玛柺?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該《辦法》出臺(tái)后，將優(yōu)化臨床治療路徑，積極主動(dòng)降低醫(yī)療成本，為參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也能促進(jìn)醫(yī)療資源更加科學(xué)合理配置，切實(shí)降低參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　根據(jù)《辦法》，德陽市人力資源和社會(huì)保障局主管全市總額控制管理工作，對(duì)各縣（市、區(qū)）總額控制管理工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的履職情況和協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行督查。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制的管理監(jiān)督工作。

　　無憂保提示：根據(jù)文件，德陽基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的范圍為住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付費(fèi)用，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)下達(dá)的年度總額控制指標(biāo)，建立相關(guān)辦法，但不能以降低服務(wù)、弄虛作假為標(biāo)準(zhǔn)。