【摘要】為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，嘉興市根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》精神，結(jié)合該市實際，提出了2016年嘉興大病醫(yī)療保險政策的試行辦法。

　　一、本辦法所指城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），是為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）基金等渠道籌集大病保險資金，對參加居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用進行補償?shù)霓k法。

　　二、大病保險費原則上按嘉興市上上年度農(nóng)村居民人均純收入的0.2％籌集。2014年暫定為35元/年/人，從居民醫(yī)保基金中統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。

　　三、在一個居民醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，對其個人累計自負(fù)醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分，按上不封頂?shù)睦圻M比例進行補償。具體補償辦法如下：1.5萬元（不含）至5萬元部分按55%比例補償；5萬元（不含）以上部分，按70%比例補償。

　　四、大病保險以保險協(xié)議形式經(jīng)辦。為保證工作銜接與政策統(tǒng)籌，選擇有資質(zhì)、有經(jīng)驗的第三方服務(wù)機構(gòu)經(jīng)辦市本級城鄉(xiāng)居民大病保險。由社保經(jīng)辦機構(gòu)與第三方服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

　　五、為加強制度之間的銜接，經(jīng)辦大病保險的第三方服務(wù)機構(gòu)要依托醫(yī)保信息管理系統(tǒng)經(jīng)辦大病保險補償服務(wù)，提供大病保險補償“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，方便參保人員。

　　六、大病保險資金按月結(jié)算，按年清算。參保人員發(fā)生的大病保險補償金應(yīng)及時補償?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)和參保人員。

　　七、經(jīng)辦大病保險的第三方服務(wù)機構(gòu)，要配合當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保行政主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)做好大病保險政策的宣傳工作，通過印發(fā)服務(wù)手冊、宣傳資料、設(shè)立大病保險咨詢電話和服務(wù)窗口等形式，向參保人員宣傳大病保險政策和結(jié)報補償流程；建立大病保險投訴渠道，切實維護參保人員的合法權(quán)益。

　　八、經(jīng)辦大病保險的第三方服務(wù)機構(gòu)，須配備具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等方面支持。積極配合政府有關(guān)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好日?；斯芾砉ぷ?，對發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)情況及時向有關(guān)部門反饋。

　　九、本辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局負(fù)責(zé)解釋。

　　十、本辦法在市本級試行，各縣（市）可參照執(zhí)行。

　　十一、本辦法自2014年1月1日起試行。

　　無憂保提示：2016年嘉興大病醫(yī)療保險政策規(guī)定，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，對其個人累計自負(fù)醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分，按上不封頂?shù)睦圻M比例進行補償：1.5萬元（不含）至5萬元部分按55%比例補償；5萬元（不含）以上部分，按70%比例補償。