【摘要】近年來，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善中，全面統(tǒng)一的醫(yī)保制度是中國的長期目標(biāo)。但是，一直以來有人批評職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中很多資金是浪費(fèi)的，那么在依法治國的理念下，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶將如何發(fā)展呢？

　　許多學(xué)者給個(gè)人賬戶指出了若干出路：一是給職工購買商業(yè)保險(xiǎn)，一是將個(gè)人賬戶用于老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)。這都是不錯(cuò)的選擇，但本人以為，在當(dāng)下中國有更重要的事情要做。為職工購買商業(yè)保險(xiǎn)是為職工錦上添花；說到老年長期護(hù)理保險(xiǎn)，已有的研究并沒有充分論證是額外建立一個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)制度，還是將基本醫(yī)保的保護(hù)范圍向護(hù)理延伸更加經(jīng)濟(jì)和有效。

　　健康是基本的人權(quán)和提供機(jī)會(huì)公平的機(jī)制，醫(yī)療保障是獲得健康的重要工具，所以全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度應(yīng)該是中國的長期目標(biāo)。我們要做的事是在醫(yī)保個(gè)人賬戶制度找一條出路以符合法律要求的同時(shí)，有利于推進(jìn)全民統(tǒng)一醫(yī)保制度的進(jìn)程。

　　中國目前有三個(gè)醫(yī)保制度并存：即職工醫(yī)保、2003年建立的為農(nóng)民提供保障的“新農(nóng)合”以及2009年為城鎮(zhèn)非就業(yè)居民提供保障的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(下稱“城居保”，俗稱“一老一小”保險(xiǎn))。這三個(gè)制度的籌資水平和保障水平差距很大，城居保和新農(nóng)合保障水平不足。從趨勢上看，三個(gè)制度的差距會(huì)越來越大，因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)較大、費(fèi)率較高，人均籌資水平增加較快，而城居保和新農(nóng)合有70%~80%的資金來源于財(cái)政支出，隨著人均撥款基數(shù)的擴(kuò)大以及進(jìn)入經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，財(cái)政不可能像制度建立之初那樣快速增加城居保和新農(nóng)合的人均支出。

　　2007年，職工醫(yī)保、城居保和新農(nóng)合的籌資水平分別為1228元、100元和59元；到2014年，“三險(xiǎn)”的籌資水平分別為2841元、524元和411元。從住院的實(shí)際報(bào)銷水平看，2014年職工醫(yī)保為73%，城居保和新農(nóng)合分別為57%，情況不算太差。但實(shí)際上，保障水平并不只有住院報(bào)銷率，還有是否保障門診費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低、報(bào)銷目錄范圍的大小、最高補(bǔ)償限額、災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出家庭的占比等要素?？紤]了這些因素，城居保和新農(nóng)合保障水平不足是顯而易見的，尤其是城居保。城居保在城鎮(zhèn)就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格上與職工相同，保費(fèi)籌資水平卻大大低于職工。一方面，職工醫(yī)保強(qiáng)制部分繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶并被鎖定，另一方面，職工又要為城居保另交保費(fèi)和負(fù)擔(dān)較高的自付費(fèi)用，實(shí)在于情于理都不合。


　　如果取消職工個(gè)人賬戶，用其資金將城居保覆蓋進(jìn)來，實(shí)現(xiàn)家庭聯(lián)保，城鎮(zhèn)的兩個(gè)保險(xiǎn)制度自然融化為一個(gè)制度，并不需特別的“整合”。在不提高費(fèi)率的情況下，現(xiàn)有職工籌資加居民籌資是大體可以保證職工保障水平不下降的情況下，快速提高城居保的籌資水平的。

　　中國城鎮(zhèn)就業(yè)人口的家庭撫養(yǎng)率為0.9，我們且算作1，我們以2014年為例，如果實(shí)現(xiàn)家庭聯(lián)保，職工人均繳費(fèi)加居民繳費(fèi)即為2841元加524元除以2，即一個(gè)人繳費(fèi)再養(yǎng)一個(gè)人，城鎮(zhèn)全體人口的人均醫(yī)保籌資就變成為1682元。這樣既可以充分利用個(gè)人賬戶寶貴的資金，又可以解決城居保保障水平不足的問題。同時(shí)，城鎮(zhèn)部分的人均籌資水平下降，同農(nóng)村人均籌資水平的差距會(huì)縮小。

　　職工醫(yī)保除了個(gè)人賬戶資金浪費(fèi)外，社會(huì)統(tǒng)籌部分也有很大水分可擠。福建三明市2012年開始“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，職工醫(yī)保在三明22家公立醫(yī)院的人均住院費(fèi)用由改革前2011年的6553元下降到2014年的5224元，人均費(fèi)用下降20%，同期城鄉(xiāng)居民的人均住院費(fèi)用為4082元和4081元。

　　在新型城鎮(zhèn)化的背景下，我們要特別強(qiáng)調(diào)屬地參保，離開土地在城鎮(zhèn)就業(yè)的人口應(yīng)該在城鎮(zhèn)參保，制度應(yīng)為其家人提供醫(yī)療保障，這是有利于推進(jìn)城鎮(zhèn)化的舉措，也是有利于減少留守兒童和留守老人的舉措。屬地參保且家庭聯(lián)?？赡墚a(chǎn)生的問題，是部分低收入人群尤其是農(nóng)民工可能負(fù)擔(dān)不起保費(fèi)，這是需要進(jìn)一步研究的問題。

　　由于城鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)家庭聯(lián)保，政府新增財(cái)政收入可以不用向城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)移支付，因而可以將這部分財(cái)政支出用于農(nóng)民，同時(shí)政府將對新農(nóng)合按人頭定額轉(zhuǎn)移支付，改為按財(cái)政收入的占比支出。隨著新型城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，農(nóng)村人口的減少，政府資助的農(nóng)村醫(yī)保人均籌資水平將以較快水平增長。農(nóng)民作為受益主體，適當(dāng)提高繳費(fèi)以降低醫(yī)保自付比例，既是必需的也是可能的。若干因素共同作用的結(jié)果是，當(dāng)中國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)一體化時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度當(dāng)可自然融合為一體，全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度將得以實(shí)現(xiàn)。

　　無憂保時(shí)代：全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度應(yīng)該是中國的長期目標(biāo)，我們現(xiàn)在要做的事就是在醫(yī)保個(gè)人賬戶制度找一條出路以符合法律要求，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中浪費(fèi)的資金應(yīng)用到急需用的地方，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保制度的統(tǒng)一。