【摘要】我國的看病難問題，一直圍繞在國家政府和百姓心頭，為更有效地解決這一難題，大病保險(xiǎn)新鮮出爐。實(shí)踐表明，大病保險(xiǎn)制度不僅能保證患者能夠得到醫(yī)治，也能讓困擾百姓的后續(xù)之事拋在腦后。

　　漸進(jìn)式發(fā)展效果初顯
　　自2012年六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》并聯(lián)合啟動(dòng)大病醫(yī)保制度開始，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度就在各地持續(xù)推進(jìn)
　　“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，這句民間諺語，將成為歷史。
　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。
　　近日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定明確，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高。到2017年，我國要建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。
　　自2012年六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》并聯(lián)合啟動(dòng)大病醫(yī)保制度開始，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度就在各地持續(xù)推進(jìn)。
　　來自國務(wù)院醫(yī)改權(quán)威信息顯示，截至目前，31個(gè)省份均已開展試點(diǎn)相關(guān)工作，其中北京等16個(gè)省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率。
　　按照要求，今年大病保險(xiǎn)全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對(duì)這些人發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，如果超過一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上。
　　超過一定額度，原則上由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計(jì)部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，用這部分資金再予以報(bào)銷。這種報(bào)銷也是分段的，就是醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。從前幾年的試點(diǎn)來看，報(bào)銷額一般都在50%-80%之間?？梢杂行p輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
　　但是，由于各地經(jīng)濟(jì)條件不同，各省市甚至縣的保障水平相差很大。加上各地試點(diǎn)進(jìn)展不平衡，部分經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，大病保險(xiǎn)仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。
　　另外，當(dāng)前看病難和看病貴尤為突出表現(xiàn)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民得了大病之后，到城市大醫(yī)院看病難和看病貴。這種“難”和“貴”不僅僅是衛(wèi)生資源優(yōu)化配置不合理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)保障不足引起的，應(yīng)該也有城鄉(xiāng)居民到城市大醫(yī)院無序就醫(yī)等問題形成的看病難。
　　調(diào)查顯示，在城市大醫(yī)院看病后治療費(fèi)用不能夠得到直接報(bào)銷，農(nóng)民一般需要自己籌夠看病錢以后才能到醫(yī)院看病，看完病全額付清醫(yī)療費(fèi)用后回所在縣報(bào)銷。往往形成借債看病、報(bào)銷后還錢，有的可能因?yàn)橐粫r(shí)無法籌措到足夠看病錢耽誤了病情、甚至不治的情況。
　　這種不能在城市大醫(yī)院看病直接報(bào)銷也是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民看病貴的一個(gè)重要因素。
　　因此，只有補(bǔ)齊短板，才能真正“建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度”。

　　保險(xiǎn)經(jīng)辦漸入佳境
　　隨著大病保險(xiǎn)示范效應(yīng)初步顯現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)逐步得到了政府認(rèn)可和支持，推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+意外保險(xiǎn)+護(hù)理保險(xiǎn)”等政企合作模式
　　南京浦口區(qū)的一位張姓老人，向筆者講述了轉(zhuǎn)診看病的過程：“區(qū)合管辦工作人員幫我們網(wǎng)上預(yù)約，轉(zhuǎn)到鼓樓醫(yī)院住院，花費(fèi)13.6萬元，出院時(shí)新農(nóng)合現(xiàn)場報(bào)銷了6.3萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷1萬多元，我自己要付6萬多點(diǎn)，醫(yī)院先墊著，回頭他們?cè)俳Y(jié)算，工作人員說，我不用煩了！”
　　這不是個(gè)案，而是制度安排帶來的效果。
　　江蘇省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長姜侖向筆者介紹了江蘇省解決城鄉(xiāng)居民看病的“難”和“貴”的情況。為解決城鄉(xiāng)居民到大城市、大醫(yī)院看病引起的“難”,基本醫(yī)療保障報(bào)銷慢引起的看病“貴”,作為江蘇省基本醫(yī)療項(xiàng)目的主要經(jīng)辦者,中國人壽江蘇省分公司開始想辦法、出點(diǎn)子,積極配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委推進(jìn)改革。
　　改革分為三步走：第一步,實(shí)現(xiàn)服務(wù)的一體化；第二步，實(shí)現(xiàn)結(jié)報(bào)一體化；第三步，多層次醫(yī)療保障補(bǔ)償一體化。
　　中國人壽江蘇省分公司在南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省兒童醫(yī)院、南京軍區(qū)總院及陸軍81醫(yī)院等6家三甲醫(yī)院設(shè)立新農(nóng)合駐院服務(wù)點(diǎn),派駐健康管理師專門為參合居民提供轉(zhuǎn)診、預(yù)約掛號(hào)、協(xié)助辦理住院、診療過程溝通、出院信息反饋、政策咨詢、住院期間信息核查及協(xié)助費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)報(bào)等服務(wù)。
　　在南京鼓樓醫(yī)院的外科病房外,家住浦口區(qū)永寧鎮(zhèn)的孔先生對(duì)筆者說:“我把所有材料都給了她,其余我都不用操心?！边@個(gè)“她”,指的就是中國人壽在鼓樓醫(yī)院的新農(nóng)合駐院服務(wù)專員劉蓉。
　　劉蓉告訴筆者,她退休前是CT室的一名護(hù)士,目前被中國人壽聘為新農(nóng)合駐院服務(wù)專員。對(duì)醫(yī)院極其熟悉,是劉蓉的優(yōu)勢?？琢钌綆е加形赴┑母赣H來到鼓樓醫(yī)院時(shí)，被告知需要至少一周才能入住,但在劉蓉的幫助下,病人兩天就住進(jìn)了醫(yī)院。由于轉(zhuǎn)診順暢,孔令山父親從確診到手術(shù),僅用了三天時(shí)間。
　　與此同時(shí)，中國人壽江蘇省分公司配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委大力推進(jìn)新農(nóng)合參?；颊呖h轉(zhuǎn)市、轉(zhuǎn)省就醫(yī),出院時(shí)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助一站式同步結(jié)算,患者出院時(shí)僅需支付個(gè)人自擔(dān)部分。目前,已陸續(xù)實(shí)現(xiàn)南京浦口、連云港(601008,股吧)市三縣三區(qū)及鹽城、淮安部分縣區(qū)的異地結(jié)算。
　　孔令山父親的治療費(fèi)用大概在6-7萬元,由于實(shí)現(xiàn)了異地結(jié)算,最終出院他實(shí)際只需支付2萬元即可,大大緩解了經(jīng)濟(jì)壓力。
　　實(shí)際上，這就是業(yè)界稱之的“江蘇模式”，即管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)三個(gè)“一體化”。即統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)承辦做到經(jīng)辦承辦管理一體化，大病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)服務(wù)一體化和多層次醫(yī)療保障補(bǔ)償一體化。
　　在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司摸著石頭過河，不光出現(xiàn)了中國人壽“江蘇模式”、“洛陽模式”，太平洋保險(xiǎn)(601601,股吧)的“江陰模式”，還有人保健康的“太倉模式”、“湛江模式”。相互之間有異曲同工之妙。
　　正如保監(jiān)會(huì)副主席黃洪總結(jié)的，“隨著大病保險(xiǎn)示范效應(yīng)初步顯現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)逐步得到了政府認(rèn)可和支持，推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了"基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)"、"基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+意外保險(xiǎn)+護(hù)理保險(xiǎn)"等政企合作模式”。
　　截至今年9月底，全國除西藏外均出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，已有17家保險(xiǎn)公司在全國28個(gè)省(區(qū)、市)開展大病保險(xiǎn)，覆蓋8億人。保障效應(yīng)初步顯現(xiàn)。截至今年6月底，全國累計(jì)有400多萬人直接受益于大病保險(xiǎn)，大病患者實(shí)際報(bào)銷水平普遍提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。

　　加強(qiáng)管理截留“跑冒滴漏”
　　保險(xiǎn)公司作為承辦單位，得算清賬
　　自2003年開始參與新農(nóng)合經(jīng)辦、2012年啟動(dòng)大病保險(xiǎn)工作以來，經(jīng)過多年發(fā)展，江蘇在政策性醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)方面積累了一些可供全國其余地方可復(fù)制、借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
　　從運(yùn)作模式上，是政府公開招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。
　　如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
　　因此，保險(xiǎn)公司作為承辦單位，得算清賬。
　　自2004年起經(jīng)辦宜興市新農(nóng)合以來,中國人壽宜興支公司經(jīng)辦該業(yè)務(wù)已有11年,該公司總經(jīng)理陳波向筆者道出心里話：“這11年是中國人壽配合政府有關(guān)部門為宜興市民提供居民醫(yī)保服務(wù)的11年，也是配合政府有關(guān)部門不斷加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、維護(hù)基金安全的11年?！?br>　　僅以外傷案件為例，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，機(jī)動(dòng)車交通事故應(yīng)當(dāng)由第三人支付住院醫(yī)療費(fèi)用；因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、醫(yī)療事故、違反法律法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在補(bǔ)償范圍之內(nèi)。但事實(shí)上，這些看似不尋常的費(fèi)用，數(shù)量巨大，成為啃食基金安全的一大蛀蟲。原本不屬于醫(yī)保住院結(jié)報(bào)補(bǔ)償范圍的外傷，被隱藏真相后進(jìn)入醫(yī)保結(jié)報(bào)的申請(qǐng)流程，件數(shù)越來越多，造假的水平也越來越高。
　　對(duì)此,中國人壽宜興支公司在2008年雙管齊下，治理不符合規(guī)定的外傷案件。一方面,從源頭把關(guān)，充分發(fā)揮該公司在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置駐院代表的作用，了解事故原因，對(duì)不符合結(jié)報(bào)范圍的外傷賠案實(shí)時(shí)拒賠。另一方面，成立外傷調(diào)查團(tuán)隊(duì)，了解事故真相，做好調(diào)查取證工作。雖然僅有3名專管員，但卻挽回了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。
　　僅2014年，在共計(jì)發(fā)生的5527件外傷案件中，外傷調(diào)查2781件，不予結(jié)報(bào)366件，涉及金額729.5萬元；駐院代表查處不合理賠案506件，涉及金額479萬元；兩項(xiàng)合計(jì)不予結(jié)報(bào)872件，涉及醫(yī)療費(fèi)用總金額達(dá)1208.5萬元。若按當(dāng)年得益率50%計(jì)算，節(jié)約醫(yī)保基金604.25萬元。有效防范了非補(bǔ)償范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，保障了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩S護(hù)了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。
　　調(diào)查顯示，中國人壽江蘇分公司積極參與政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的巡查稽核工作，在政府主管部門指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，采取定期和突擊檢查相結(jié)合的工作模式開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的巡查稽核、病案審核、異地調(diào)查等風(fēng)險(xiǎn)管控工作，發(fā)現(xiàn)大量空掛床、分解住院等一系列違規(guī)診療行為，在違規(guī)醫(yī)療行為監(jiān)控稽核、外傷調(diào)查等方面，發(fā)揮著積極作用。
　　與此同時(shí)，還積極提升監(jiān)控稽核技術(shù)實(shí)力，研發(fā)了中國人壽醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，已在全國部分地區(qū)成功應(yīng)用。在江蘇省內(nèi)，已參與無錫市區(qū)的智能審核工作，派駐社保中心監(jiān)控平臺(tái)人員通過系統(tǒng)核實(shí)，有效監(jiān)測違規(guī)醫(yī)療行為。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿Υ?br>　　保險(xiǎn)公司可以拿出自己的精算水準(zhǔn)，提供多元化的接地氣的健康產(chǎn)品，讓有購買能力的百姓買到適宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品
　　在江蘇溧陽市麗景家具城的一家木門店里，老板王國兵對(duì)筆者說：“新農(nóng)合好！”
　　今年2月，王國兵因?yàn)槲赋鲅阡嚓柺腥嗣襻t(yī)院就診并被診斷為胃癌，手術(shù)治療、術(shù)后化療總計(jì)費(fèi)用高達(dá)15.64萬元?！伴_始很煩,誰賺錢都不容易，上哪借錢?”王國兵向筆者講述了剛開始得病時(shí)的困難，不過，經(jīng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保補(bǔ)償9.05萬元、大病保險(xiǎn)再補(bǔ)償1.22萬元后,王國兵在出院時(shí)最終支付了5.37萬元。
　　意外之喜是，王國兵不僅僅是基本醫(yī)療累計(jì)補(bǔ)償?shù)?0.27萬元，2008年10月，在中國人壽購買的重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)又為他補(bǔ)償了10萬元。且從提交材料到拿到賠款，王國兵僅用了兩天時(shí)間，他一個(gè)勁對(duì)筆者說：“這份保險(xiǎn)買少了?！?br>　　無論基本醫(yī)保還是大病保險(xiǎn)，都是政府出大頭百姓出小頭。隨著中國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，“三期疊加”壓力使得經(jīng)濟(jì)增速放緩，政府財(cái)政收入增長步伐也同步放慢。加上醫(yī)療成本剛需上漲，生活水平不斷提升，也讓百姓對(duì)于醫(yī)療條件和醫(yī)療水平的要求越來越高，如果繼續(xù)讓政府每年都增加財(cái)政投入，很難具有可持續(xù)性。
　　筆者拿到一份宜興居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2015年的籌資標(biāo)準(zhǔn)資料。顯示：2015年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為總額580元/人·年，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼240元/人·年，鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）財(cái)政補(bǔ)貼160元/人·年，個(gè)人自負(fù)180元/人·年，籌集基金2.6億元。2015群眾參保積極性高，共有45.6萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保率繼續(xù)保持100%，其中有14572名城鄉(xiāng)困難群眾享受到免費(fèi)參保的優(yōu)惠政策。而2016年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為總額680元/人·年，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼275元/人·年，鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）財(cái)政補(bǔ)貼185元/人·年，個(gè)人自負(fù)220元/人·年。
　　回顧這幾年，宜興市的居民基本醫(yī)保基金補(bǔ)償（支出）總額的增長勢頭很快。2013年同比增長11.22%，2014年同比增長達(dá)到22.56%。2015年1至9月同比增長10.99%，如果四季度的支出與去年持平，全年大概增長10%左右。
　　宜興市政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)人介紹說，看起來比2014年同比增長了22.56%的情況要好，但實(shí)際上這是高位突破，也就是說2015年比2013年同比增長了30%以上，加上2013年比2012年增長的11.22%，即2015年與2012年相比，僅三年時(shí)間居民基本醫(yī)?；鸬闹С鲋辽贂?huì)增長40%。
　　因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次保障水平中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，發(fā)揮其應(yīng)有的作用已經(jīng)時(shí)不我待。保險(xiǎn)公司可以拿出自己的精算水準(zhǔn)，提供多元化的接地氣的健康產(chǎn)品，讓有購買能力的百姓買到適宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
　　據(jù)中國人壽江蘇省分公司副總經(jīng)理俞德本介紹，目前公司已經(jīng)形成“基本醫(yī)療經(jīng)辦+大病保險(xiǎn)承辦+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”四位一體模式，這一模式在溧陽市同樣奏效。
　　中國人壽溧陽支公司自2004年起經(jīng)辦新農(nóng)合，2007年起經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保障于2013年合并統(tǒng)一為溧陽市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年起承擔(dān)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。自新農(nóng)合走入溧陽，十余年的保險(xiǎn)保障使56萬當(dāng)?shù)孛癖娚钌罡惺艿接蟹荼ｋU(xiǎn)的好處。

　　無憂保提示：江蘇作為大病保險(xiǎn)實(shí)施的樣本地區(qū)，給全國其他省市做出了良好的榜樣，切實(shí)解決了“看病難、看病貴”的難題。保險(xiǎn)產(chǎn)品現(xiàn)如今已走入千家萬戶，中國人的保險(xiǎn)消費(fèi)習(xí)慣也日漸形成，商業(yè)健康保險(xiǎn)在家家戶戶的存在率也越來越高。