【摘要】為了擁有全面的醫(yī)療保障，群眾在購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)之后，還會(huì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？那么擁有了社會(huì)保險(xiǎn)之后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)如何理賠呢？

　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)的人群
　　商業(yè)保險(xiǎn)如何報(bào)銷(xiāo)要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。專(zhuān)家稱(chēng)，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商?？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷(xiāo)80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
　　專(zhuān)家提示商業(yè)保險(xiǎn)如何報(bào)銷(xiāo)，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷(xiāo)，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)使用。對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

　　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
　　這兩種類(lèi)型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
　　專(zhuān)家提醒，被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。從報(bào)銷(xiāo)情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目。
　　趙阿姨今年7月份在公園鍛煉的時(shí)候，不小心摔了一跤，因?yàn)閭麆?shì)比較嚴(yán)重，不得不住院治療，總共花費(fèi)2400元，之后通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了900多元，其余的都自己承擔(dān)了。昨天看我們保險(xiǎn)箱欄目的時(shí)候，趙阿姨突然想起自己曾經(jīng)購(gòu)買(mǎi)過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)，于是給我們打來(lái)電話(huà)，咨詢(xún)能不能獲得賠償。
　　問(wèn)題就在于此，我們通常以為，只要在保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，都可以獲得賠償，其實(shí)不然。該客服人員表示：“在醫(yī)療類(lèi)保險(xiǎn)合同中，我們?cè)敿?xì)羅列了指定醫(yī)院，按照合同規(guī)定，醫(yī)療類(lèi)保險(xiǎn)如果投保人不是在指定醫(yī)院就醫(yī)，保險(xiǎn)公司不會(huì)賠付?！币簿褪钦f(shuō)，如果趙阿姨入住的不是指定醫(yī)院，就算她購(gòu)買(mǎi)了意外險(xiǎn)，自己也是意外受傷住院，也不能獲得賠償。同時(shí)，如果住院時(shí)，醫(yī)生用了非社保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品，商業(yè)保險(xiǎn)也不能報(bào)銷(xiāo)。
　　幸運(yùn)的是，趙阿姨入住的醫(yī)院正好就屬于該保險(xiǎn)公司的指定醫(yī)院，但是，通過(guò)聯(lián)系自己的保險(xiǎn)代理人，趙阿姨了解到，她的情況現(xiàn)在想要報(bào)銷(xiāo)，商業(yè)保險(xiǎn)如何報(bào)銷(xiāo)必須提供病歷、費(fèi)用清單、診斷證明的復(fù)印件等。而為了湊齊所需資料，趙阿姨又先后往醫(yī)院跑了兩次。
　　保險(xiǎn)公司客服人員稱(chēng)，如果趙阿姨發(fā)生意外后第一時(shí)間報(bào)案，客服人員會(huì)告訴她可以前往哪些醫(yī)院就診，并會(huì)告知趙阿姨將購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的情況告訴主治醫(yī)生，好讓醫(yī)生在用藥時(shí)盡量選擇社保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品。一方面便于保險(xiǎn)公司理賠;一方面也能減少趙阿姨自己承擔(dān)的費(fèi)用。

　　無(wú)憂(yōu)保提示：參保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之后如果生病住院，必須去保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院才可以獲得理賠。另外參保人還需提供病歷、保險(xiǎn)保單等材料。