【摘要】盡管國(guó)家實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)政策，但仍不能很好地滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求。為此，商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療服務(wù)，大病保險(xiǎn)太原模式叫響全國(guó)。

　　大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)是公認(rèn)的世界性難題。“一年行、兩年平、三年?！笔谴蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的真實(shí)寫照。中國(guó)人壽太原分公司從2003年起經(jīng)辦太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，經(jīng)歷了初期的說(shuō)服政府探索，中期的經(jīng)營(yíng)虧損，后期的加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理等，走到現(xiàn)在已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)12年時(shí)間，這在全國(guó)來(lái)說(shuō)比較鮮見。目前，太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)約為全市130萬(wàn)城鎮(zhèn)職工提供32萬(wàn)元/人/年的大額醫(yī)療費(fèi)用保障，太原市成為城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)“經(jīng)辦時(shí)間最長(zhǎng)、覆蓋層面最廣、參保職工受益最大、醫(yī)療管控最有力”的省會(huì)城市，成為大病保險(xiǎn)成功運(yùn)作的“范本”之一。

　　據(jù)介紹，12年來(lái)，太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的參保單位由1018個(gè)擴(kuò)大到9180個(gè)；參保人數(shù)從11.5萬(wàn)人擴(kuò)展到130萬(wàn)人，占到參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工人數(shù)的95%以上。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的支付限額從2003年的10萬(wàn)元提高到了目前的32萬(wàn)元，大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例保持在90%，保障水平在全國(guó)名列前茅。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的給付金額由2003年的419萬(wàn)元/年提升到現(xiàn)在的11000萬(wàn)元/年，風(fēng)險(xiǎn)保額由114億元/年提升到4160億元/年，件均賠付由1.12萬(wàn)元提高到2.2萬(wàn)元，累計(jì)為4.75萬(wàn)人次報(bào)銷了大病醫(yī)療費(fèi)用，2013年進(jìn)入大病保險(xiǎn)賠付的參保人賠付水平提高52.36個(gè)百分點(diǎn)，大大降低了重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，太原市大病保險(xiǎn)的籌資額為96元/人/年，在全省甚至全國(guó)處于較低水平。

　　多年來(lái)，大病保險(xiǎn)主動(dòng)銜接惠民政策，保險(xiǎn)公司積極支持、有效銜接了政府部門出臺(tái)的參保職工報(bào)銷比例提升、住院起付線下調(diào)、藥品目錄擴(kuò)充、轉(zhuǎn)診范圍擴(kuò)大等10余項(xiàng)惠民政策，有效提升了參保職工的醫(yī)療保障水平；主動(dòng)服務(wù)城鎮(zhèn)職工，堅(jiān)持把理賠服務(wù)作為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核心，堅(jiān)決做到理賠準(zhǔn)確、服務(wù)周到便捷，特別是持續(xù)完善大病補(bǔ)充醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的理賠模塊功能，為參?；颊唛_通了即時(shí)結(jié)算服務(wù)。今年8月，服務(wù)參保患者1907人，直接結(jié)算理賠金3350萬(wàn)元，直接結(jié)算案件占到同期大病保險(xiǎn)案件的73%。

　　無(wú)憂保提示：近期，以商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療服務(wù)為特色的太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，歷經(jīng)多年后成功地探索出一套“政府主導(dǎo)、合署辦公、專業(yè)運(yùn)作、主動(dòng)服務(wù)”的運(yùn)營(yíng)模式，打造了具有鮮明特色的大病保險(xiǎn)“太原模式”。