【摘要】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有覆蓋面廣、對(duì)投保人群不設(shè)限制，保費(fèi)相對(duì)低廉，賠付門檻較低等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些不足之處，因此需要商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。專業(yè)人士表示，目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了比較大的成效。

　　12月8日，中國保監(jiān)會(huì)舉辦學(xué)習(xí)貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（以下簡稱《若干意見》）動(dòng)員會(huì)，中國保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波出席動(dòng)員會(huì)并講話。保監(jiān)會(huì)黨委班子成員、會(huì)機(jī)關(guān)全體干部，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)、中國精算師協(xié)會(huì)、中國保險(xiǎn)保障基金有限責(zé)任公司、中國保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司、中國保險(xiǎn)資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會(huì)，部分注冊(cè)地在北京的保險(xiǎn)集團(tuán)公司、保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人共400多人在保監(jiān)會(huì)主會(huì)場參加了會(huì)議，各保監(jiān)局負(fù)責(zé)人及全體干部、注冊(cè)地在外地的保險(xiǎn)集團(tuán)公司、保險(xiǎn)公司及各保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在分會(huì)場參加了會(huì)議。

　　項(xiàng)俊波主席在講話中指出，《若干意見》是國家第一次從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的高度定位商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能作用，是第一次全面部署商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的專項(xiàng)文件，保險(xiǎn)業(yè)要以貫徹落實(shí)《若干意見》為契機(jī)，深刻領(lǐng)會(huì)《若干意見》主要內(nèi)容和精神實(shí)質(zhì)，將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到《若干意見》上來，進(jìn)一步提升商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)改大局和經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局的能力和水平，確保完成好黨中央國務(wù)院交給保險(xiǎn)業(yè)的歷史任務(wù)。

　　項(xiàng)俊波主席強(qiáng)調(diào)，黨的十八大特別是十八屆三中全會(huì)以來，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新的階段，黨中央國務(wù)院高度重視保險(xiǎn)業(yè)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略全局中的重要作用。《若干意見》的出臺(tái)，正是國務(wù)院從戰(zhàn)略高度創(chuàng)新改革思路，運(yùn)用市場機(jī)制深入推進(jìn)醫(yī)改、積極破解經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展難題、保障和改善民生的有力舉措，對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局都具有十分重要的意義?！度舾梢庖姟废到y(tǒng)科學(xué)地回答了在新的歷史時(shí)期為什么發(fā)展、怎樣發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等重大理論和實(shí)踐問題，是新時(shí)期健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。

　　項(xiàng)俊波主席指出，《若干意見》與新國十條一脈相承，對(duì)新國十條中關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了具體和細(xì)化，并對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了拓展和創(chuàng)新。一是實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)界定的新突破?！度舾梢庖姟访鞔_了“商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。這是對(duì)健康保險(xiǎn)概念全面而清晰的界定。二是確立了健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的新目標(biāo)?！度舾梢庖姟访鞔_了未來一個(gè)時(shí)期健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展目標(biāo)，即到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯提高。三是提出了健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的新要求?！度舾梢庖姟分匾暯】当ｋU(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展，提出健康保險(xiǎn)要“加強(qiáng)管理制度建設(shè)、提升專業(yè)服務(wù)能力，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提升信息化建設(shè)水平?！彼氖亲龀隽藢?duì)承辦大病保險(xiǎn)、經(jīng)辦基本醫(yī)保的新規(guī)范?！度舾梢庖姟访鞔_提出，“全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)”，并具體對(duì)提供一站式服務(wù)、提高統(tǒng)籌層次、建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等提出了要求。五是明確了促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展的新思路。《若干意見》指出，要加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供多種健康管理服務(wù)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合；開設(shè)特殊人群家庭財(cái)產(chǎn)信托等保險(xiǎn)；以商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支付比例傾斜的方式促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展；探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。六是樹立了健康保險(xiǎn)經(jīng)營的新準(zhǔn)則?！度舾梢庖姟分赋鲆皵U(kuò)大健康保險(xiǎn)供給”，保險(xiǎn)業(yè)承辦大病保險(xiǎn)，要“按照長期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，提升保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平”，這是對(duì)健康保險(xiǎn)提出的經(jīng)營要求。七是加大了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策支持力度?！度舾梢庖姟穬?yōu)化了商業(yè)健康險(xiǎn)的外部環(huán)境，鼓勵(lì)投資健康服務(wù)業(yè)，完善財(cái)政稅收等支持政策。

　　項(xiàng)俊波主席認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)要準(zhǔn)確把握商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的階段性特征，增強(qiáng)下一步工作的科學(xué)性和針對(duì)性。經(jīng)過30多年的發(fā)展，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了比較大的成效：

　　一是商業(yè)健康保險(xiǎn)的特殊性逐步得到行業(yè)認(rèn)可，專業(yè)化經(jīng)營初見成效。目前，我國共有四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，許多經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司也成立了專門的事業(yè)部，行業(yè)基本建立了具有一定專業(yè)特點(diǎn)的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理體系，積累了比較豐富的人力資源、技術(shù)資源和信息資源，發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。

　　二是商業(yè)健康保險(xiǎn)保持較快增長，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。2002年以來，健康保險(xiǎn)的年均增長速度達(dá)到27%，超過了國民經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)業(yè)的平均增長速度。2014年1-9月，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入1260.36億元，同比增長46.97%。有100多家保險(xiǎn)公司開展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品共有2300多種。2009-2014年三季度，累計(jì)支付賠款1949億元，為投保人積累了超過3296億元的醫(yī)療保障資金。

　　三是有序開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，緩解人民群眾“因大病致貧、因大病返貧”問題。2014年三季度，共有13家保險(xiǎn)公司在全國27個(gè)省開展了373個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人，患病群眾的保障水平普遍提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。

　　四是積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提升基本醫(yī)保運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。2009-2014年前三季度，累計(jì)受托管理醫(yī)保基金709億元，支付補(bǔ)償金425億元；商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入614億元，支付賠款474億元，共服務(wù)人群超過1.6億人次。

　　五是積極創(chuàng)新服務(wù)領(lǐng)域，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。2014年上半年，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入11.64億元，保險(xiǎn)金額179.7億元，保單件數(shù)3.91萬件，賠償金額12.79億元（含已決賠款和未決賠款）。2010-2013年，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)共調(diào)解醫(yī)療糾紛22.2萬件，調(diào)解成功率達(dá)86%。

　　在肯定商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)取得的巨大成績的同時(shí)，項(xiàng)俊波主席也指出還要看到還存在一些問題和不足。一是專業(yè)化發(fā)展理念不清晰，二是專業(yè)化經(jīng)營模式不成熟，三是專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮不足，四是專業(yè)承辦能力不強(qiáng)等。

　　最后，項(xiàng)俊波主席要求全行業(yè)要充分認(rèn)識(shí)《若干意見》出臺(tái)帶來的政策機(jī)遇和改革紅利，統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，真正使《若干意見》落地，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮“生力軍”作用，更好的服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。一是深刻領(lǐng)會(huì)文件精神，找準(zhǔn)發(fā)展結(jié)合點(diǎn)。要緊緊圍繞服務(wù)醫(yī)改全局推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展。要堅(jiān)持“政府保障基本，市場實(shí)現(xiàn)多層次多樣化”，堅(jiān)持“政府保障公平、市場實(shí)現(xiàn)效率”，堅(jiān)持“以效率促公平”；要緊緊圍繞健康服務(wù)業(yè)發(fā)展推進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持大型保險(xiǎn)集團(tuán)和社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司，支持健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合和投資；要緊緊圍繞增強(qiáng)能力建設(shè)推進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)要從組建專業(yè)人才隊(duì)伍、完善專業(yè)組織機(jī)構(gòu)、搭建專業(yè)風(fēng)控體系、建立專業(yè)信息系統(tǒng)、打造專業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管等方面加強(qiáng)自身能力建設(shè)。二是重點(diǎn)推進(jìn)有關(guān)工作，抓住發(fā)展著力點(diǎn)。保險(xiǎn)業(yè)要重點(diǎn)抓好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作；抓好基本醫(yī)保經(jīng)辦，爭取部分省份全省推開；抓好商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的改革創(chuàng)新發(fā)展；提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力，抓好核心競爭力建設(shè)。三是協(xié)調(diào)支持政策落地，用好發(fā)展助力點(diǎn)。要加強(qiáng)健康險(xiǎn)稅收研究，積極爭取出臺(tái)優(yōu)惠政策；要提高信息化水平，實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)信息和數(shù)據(jù)共享；要形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，發(fā)揮支付方的關(guān)鍵作用；要加快健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度完善，做好制度頂層設(shè)計(jì)；要充分發(fā)揮監(jiān)管機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)作用，促進(jìn)地方政府出臺(tái)配套文件。

　　無憂保提示：綜上所述可知，目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了比較大的成效。首先，是商業(yè)健康保險(xiǎn)的特殊性逐步得到行業(yè)認(rèn)可，專業(yè)化經(jīng)營初見成效。其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)保持較快增長，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。最后，有序開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，緩解人民群眾“因大病致貧、因大病返貧”問題。