【摘要】十多年來，我國健康保險(xiǎn)需求的增長迅速，但需求總量相對(duì)較小，與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和民眾生活需要不相適應(yīng)，因此亟需大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，近日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（下稱“意見”）。

　　國務(wù)院下發(fā)“新國十條”（全名《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》）3個(gè)月后，11月17日，國務(wù)院辦公廳再發(fā)《意見》。

　　《意見》實(shí)施的目標(biāo)是，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯提高。到2020年，中國要基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。

　　“意見擴(kuò)大了商業(yè)健康險(xiǎn)的定義外延，一方面將現(xiàn)在主要靠報(bào)銷型的產(chǎn)品擴(kuò)大到了前端健康管理和養(yǎng)生護(hù)理，另一方面增加了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等范圍，并且鼓勵(lì)為健康科技產(chǎn)業(yè)融資提供支持?！?7日，一位大型壽險(xiǎn)公司內(nèi)部人士對(duì)媒體人分析，“這些都擴(kuò)大了現(xiàn)在國內(nèi)健康險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)的工作職能范圍。我們理解的是國務(wù)院希望通過商業(yè)保險(xiǎn)這支‘市場(chǎng)化杠桿’多方面促進(jìn)深化醫(yī)療改革進(jìn)程?！?/p>

　　而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、經(jīng)辦地方政府各類醫(yī)療保險(xiǎn)的深度和廣度仍在不斷推進(jìn)。“現(xiàn)在大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋超過6億人口，明年有望實(shí)現(xiàn)全國全覆蓋?！币晃唤咏１O(jiān)會(huì)人士對(duì)媒體人稱。

　　而從10月下旬開始，保監(jiān)會(huì)已聯(lián)合各地30個(gè)保監(jiān)局開始對(duì)全國展開大病保險(xiǎn)檢查工作，從前期地方政府招投標(biāo)，到合同簽訂、財(cái)務(wù)核算以及后期理賠服務(wù)，對(duì)目前參與大病項(xiàng)目的十幾家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各地方部門做全面檢查。

　　此外，媒體人從權(quán)威渠道獲悉，保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門目前正在制定大病保險(xiǎn)五大監(jiān)管制度，并將細(xì)化和完善2013年初推出的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暫行管理辦法。

　　“監(jiān)管制度將在例如在獨(dú)立核算、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定上有更細(xì)化的規(guī)定?！鄙鲜鋈耸客嘎?，預(yù)計(jì)該制度將于今年年底或明年年初完成并推出。

　　“但要深入健康產(chǎn)業(yè)，保險(xiǎn)公司能發(fā)揮多大作用，能怎么做，各家還在探索。當(dāng)然我們希望能像個(gè)人稅收遞延型養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)一樣給健康險(xiǎn)同等的稅優(yōu)政策，這在健康險(xiǎn)產(chǎn)品的推動(dòng)上會(huì)起很大作用?！鄙鲜龃笮蛪垭U(xiǎn)公司人士說。

　　《意見》亦要求完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策。主要為研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策；落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。

　　另外，該意見鼓勵(lì)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險(xiǎn)公司等社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。媒體人了解到亦有不少非金融業(yè)的社會(huì)資本在排隊(duì)申請(qǐng)健康險(xiǎn)專業(yè)保險(xiǎn)公司牌照，“太保安聯(lián)健康險(xiǎn)公司近期內(nèi)不出意外會(huì)開業(yè)，專業(yè)型保險(xiǎn)公司肯定還會(huì)再批，但如何通過監(jiān)管制度保證專業(yè)型保險(xiǎn)公司做專業(yè)的事，保監(jiān)會(huì)會(huì)越來越關(guān)注?！币晃唤咏１O(jiān)會(huì)人士對(duì)媒體人說。

　　《意見》中提出，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用。

　　健康險(xiǎn)概念外延
　　意見中將商業(yè)健康保險(xiǎn)最新定義為：由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。
　　實(shí)際上，這兩年部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)在做健康產(chǎn)業(yè)與保險(xiǎn)融合的探索，例如泰康人壽計(jì)劃建立康復(fù)醫(yī)院，與中日友好等醫(yī)院簽訂戰(zhàn)略合作等，再例如新華人壽在兩年內(nèi)建立了13家健康管理子公司積累客戶資源等。
　　“新華保險(xiǎn)目前這十幾家健康管理子公司，大多數(shù)積累的中高端客戶，我們還沒有把他們直接與保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)接，只提供體檢服務(wù)。爭(zhēng)取明年底會(huì)增加到20家健康管理公司。”一位新華保險(xiǎn)內(nèi)部人士對(duì)媒體人稱。
　　新華保險(xiǎn)計(jì)劃在全國省會(huì)城市建立健康管理公司，為其客戶提供體檢等服務(wù)，“未來會(huì)增加護(hù)理、協(xié)助醫(yī)療，甚至與養(yǎng)老對(duì)接等功能。一個(gè)是我們需要時(shí)間去與醫(yī)療資源做對(duì)接和整合，另一個(gè)是客戶對(duì)新華這個(gè)品牌的認(rèn)可度還在慢慢培養(yǎng)，并不著急這兩年的客戶轉(zhuǎn)化率。20家子公司并不夠，還會(huì)與其他大型體檢機(jī)構(gòu)合作增加網(wǎng)點(diǎn)?！鄙鲜鋈耸客嘎?。
　　全新的健康險(xiǎn)定義加大了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能范圍，除了研發(fā)更多藥品不良反應(yīng)、失能收入損失、中醫(yī)藥養(yǎng)生等新產(chǎn)品外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需要提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面，以及在支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新上發(fā)揮作用。
　　提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面是指，發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。
　　支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。
　　支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新是指，促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。

　　大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度
　　配合國務(wù)院下發(fā)的健康險(xiǎn)意見，保監(jiān)會(huì)近兩年將加大對(duì)大病保險(xiǎn)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)的推動(dòng)力度，其中包括制度的完善和覆蓋面的拓展等。
　　《意見》中對(duì)大病業(yè)務(wù)的基金安排、招投標(biāo)規(guī)范等做了明確要求?！耙J(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。”
　　同時(shí)，《意見》要求規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
　　在經(jīng)辦服務(wù)方面，意見要求加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過招標(biāo)等方式，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。
　　規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵(lì)和約束相結(jié)合的評(píng)價(jià)機(jī)制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
　　此外，意見稱要利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)知識(shí)，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵(lì)作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。
　　在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。

　　無憂保提示：綜上所述可知，11月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《意見》?！兑庖姟窋U(kuò)大了商業(yè)健康險(xiǎn)的定義外延，將現(xiàn)在主要靠報(bào)銷型的產(chǎn)品擴(kuò)大到了前端健康管理和養(yǎng)生護(hù)理。此外，《意見》還鼓勵(lì)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險(xiǎn)公司等社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。