【摘要】為了進(jìn)一步減輕城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧的問題發(fā)生，政府實(shí)施了城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)政策。據(jù)報(bào)道，目前，中國人壽已經(jīng)打造了具有鮮明特色的大病保險(xiǎn)“太原模式”。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)約為全市130萬城鎮(zhèn)職工提供每人每年32萬元的大額醫(yī)療費(fèi)用保障，太原市成為城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)“經(jīng)辦時(shí)間最長、覆蓋層面最廣、參保職工受益最大、醫(yī)療管控最有力”的省會(huì)城市，是大病保險(xiǎn)成功運(yùn)作的“范本”之一。那么，“太原模式”又有什么特點(diǎn)？其主要做法有什么亮點(diǎn)？

　　中國人壽太原分公司12年承辦太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，經(jīng)歷了起伏波折，總體保持“收支平衡、保本微利”的良好經(jīng)營態(tài)勢(shì)，較為成功地探索出一種“政府主導(dǎo)、合署辦公、專業(yè)運(yùn)作、主動(dòng)服務(wù)”的運(yùn)營模式，被國家人社部胡曉義副部長譽(yù)為“走在全國前列”，打造了具有鮮明特色的大病保險(xiǎn)“太原模式”。近期，眾多媒體報(bào)道，對(duì)“太原模式”中商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療服務(wù)、有效控制定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用再次充分肯定。

　　據(jù)介紹，中國人壽從2003年起經(jīng)辦太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，經(jīng)歷了初期的探索階段，中期的經(jīng)營虧損，后期的加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理等，走到現(xiàn)在已經(jīng)長達(dá)12年時(shí)間。這在全國來說比較鮮見。12年來，太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的參保單位由1,018個(gè)擴(kuò)大到9,180多個(gè)；參保人數(shù)從11.5萬人擴(kuò)展到130萬人，占到參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工人數(shù)的95%以上。

　　12年來，太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的支付限額從2003年的10萬元提高到了目前的32萬元，大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例保持在90%，保障水平在全國名列前茅。太原市大病保險(xiǎn)的籌資額為每人每年96元，在全省甚至全國處于較低水平;12年來，太原市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的給付金額由2003年的419萬元/年提升到現(xiàn)在的11000萬元/年，風(fēng)險(xiǎn)保額由114億元/年提升到4160億元/年，件均賠付由1.12萬元提高到2.2萬元，累計(jì)為4.75萬人次報(bào)銷了大病醫(yī)療費(fèi)用，2013年進(jìn)入大病保險(xiǎn)賠付的參保人賠付水平提高52.36個(gè)百分點(diǎn)，大大降低了重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。另一方面也加大醫(yī)療管控力度。中國人壽太原分公司聯(lián)合醫(yī)保中心加強(qiáng)醫(yī)療巡查、考核檢查、專項(xiàng)檢查和突擊檢查;在定點(diǎn)醫(yī)院派駐院代表，及時(shí)管控醫(yī)療費(fèi)用;與醫(yī)保中心共同成立了會(huì)審組，審核評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，2012～2013年兩年內(nèi)遏制不合理收費(fèi)300多萬元。

　　據(jù)介紹，多年來，該公司積極支持、有效銜接了政府部門出臺(tái)的參保職工報(bào)銷比例提升、住院起付線下調(diào)、藥品目錄擴(kuò)充、轉(zhuǎn)診范圍擴(kuò)大等10余項(xiàng)惠民政策，有效提升了參保職工的醫(yī)療保障水平，同時(shí)堅(jiān)持把理賠服務(wù)作為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核心，堅(jiān)決做到理賠準(zhǔn)確、服務(wù)周到便捷。特別是持續(xù)完善大病補(bǔ)充醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的理賠模塊功能，為參?；颊唛_通了即時(shí)結(jié)算服務(wù)。今年8月，服務(wù)參?；颊?907人，直接結(jié)算理賠金3350萬元，直接結(jié)算案件占到同期大病保險(xiǎn)案件的73%。

　　無憂保提示：綜上所述可知，太原市是大病保險(xiǎn)成功運(yùn)作的“范本”之一，目前，中國人壽已經(jīng)打造了具有鮮明特色的大病保險(xiǎn)“太原模式”，人們對(duì)“太原模式”中商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療服務(wù)、有效控制定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用給予充分肯定。