【摘要】在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，健康、醫(yī)療等問(wèn)題也越來(lái)越受關(guān)注。在廣州市，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策引入市場(chǎng)機(jī)制，并預(yù)算3.84億元，受到社會(huì)的關(guān)注。

　　4個(gè)月過(guò)渡期參保人照常享受大病保險(xiǎn)
　　此前，廣州醫(yī)保分為三類(lèi)：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，明年將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，目前廣州的職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實(shí)施了大病保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）仍尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。
　　按要求，今年廣東全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，根據(jù)省文件精神，結(jié)合廣州實(shí)際，市人社局制定了《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，其中明確，為了提高參保人的報(bào)銷(xiāo)比例，廣州城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制，由商保機(jī)構(gòu)承辦，并設(shè)定商保機(jī)構(gòu)盈利率為4%至6%，盈利率最終以招標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。
　　按規(guī)定，大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，實(shí)行全市統(tǒng)籌；具體保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按公開(kāi)招標(biāo)的結(jié)果確定。投標(biāo)商保機(jī)構(gòu)報(bào)出的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)32元/人·年，每個(gè)保險(xiǎn)年度大病保險(xiǎn)資金根據(jù)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及采購(gòu)方確定的當(dāng)保險(xiǎn)年度參加并繳納廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人數(shù)確定，并由采購(gòu)方（即市醫(yī)保局）即按合同約定分期劃撥至中標(biāo)供應(yīng)商。
　　從2015年1月1日起，廣州將實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度（當(dāng)年9月1日至次年8月31日）將調(diào)整為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（當(dāng)年1月1日至12月31日）。那么，今年9月1日至12月31日為2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保過(guò)渡期。4個(gè)月的過(guò)渡期，城鎮(zhèn)居民如何參保、如何享受大病保險(xiǎn)，招標(biāo)文件中也給出了明確要求。9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)須按照上述《試行辦法》給付享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)待遇。

　　大病保險(xiǎn)可“當(dāng)場(chǎng)看病即時(shí)結(jié)算”
　　事實(shí)上，商保機(jī)構(gòu)如何在民生保障領(lǐng)域發(fā)揮作用引人關(guān)注。招標(biāo)文件要求，投標(biāo)商保機(jī)構(gòu)必須在境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有在廣東省開(kāi)展健康險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)；2011年以來(lái)連續(xù)三年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)重大處罰。同時(shí)，投標(biāo)商保機(jī)構(gòu)必須具有建設(shè)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力，且具備大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的運(yùn)維管理、統(tǒng)計(jì)分析、測(cè)算、精算、決策支持等能力。
　　投標(biāo)文件還要求，中標(biāo)機(jī)構(gòu)要以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，按大病保險(xiǎn)政策支付參保人員待遇，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。中標(biāo)供應(yīng)商要對(duì)收到的大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用和非法侵占，根據(jù)采購(gòu)方要求提供大病保險(xiǎn)相關(guān)財(cái)務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門(mén)開(kāi)展基金延伸審計(jì)。
　　在理賠結(jié)算方面，根據(jù)國(guó)家“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)要求，大病保險(xiǎn)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)記賬結(jié)算。
　　參保人住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由大病保險(xiǎn)資金支付的部分，由采購(gòu)方與基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用同步審核。中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)在接收到采購(gòu)方發(fā)出的大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)后3個(gè)工作日內(nèi)完成向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員的撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購(gòu)人。
　　商保機(jī)構(gòu)工作不到位，怎么辦？招標(biāo)文件也明確，采購(gòu)方將建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)中標(biāo)供應(yīng)商的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，在每個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后30個(gè)工作日內(nèi)完成。綜合考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)劃撥資金的清算及中標(biāo)供應(yīng)商的退出機(jī)制掛鉤，由市人社局商有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定，并由采購(gòu)人與中標(biāo)供應(yīng)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議后實(shí)施。采購(gòu)方可以引入第三方機(jī)構(gòu)對(duì)中標(biāo)供應(yīng)商進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工作，相關(guān)費(fèi)用由中標(biāo)單位承擔(dān)。

　　無(wú)憂(yōu)保提示：通過(guò)以上描述，我們可以得知，廣州市3年預(yù)算3.84億元，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。此外，4個(gè)月過(guò)渡期參保人照常享受大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)可“當(dāng)場(chǎng)看病即時(shí)結(jié)算”。