【摘要】當(dāng)今社會(huì)，人們健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展前景廣闊，而高端醫(yī)療保險(xiǎn)最被業(yè)內(nèi)人士看好。但是，自建直付系統(tǒng)成本高等問題直擊高端醫(yī)療保險(xiǎn)痛點(diǎn)，下面是詳細(xì)情況。

　　保險(xiǎn)公司自建直付系統(tǒng)成本高
　　乘著保險(xiǎn)業(yè)新“國十條”的東風(fēng)，平安健康保險(xiǎn)公司最近動(dòng)作不斷：8月27日，該公司與全球福利經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)美世達(dá)信員工福利聯(lián)手，發(fā)布了面向中小企業(yè)員工的高端醫(yī)療福利解決方案；9月2日，平安健康北京分公司又與中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院簽署保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，今后，購買平安健康高端醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的客戶到該醫(yī)院國際診療部、特需門診部就醫(yī)，無需自付費(fèi)用。
　　除直付服務(wù)之外，高端醫(yī)療保險(xiǎn)還能提供特需病房、高端體檢、私人醫(yī)生以及24小時(shí)服務(wù)熱線等保障內(nèi)容，滿足了很多高端人士的需求。但在采訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，要建立自己的直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)并不容易。目前，國內(nèi)4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司中僅有平安健康一家在高端醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域占有一席之地，其他3家健康險(xiǎn)公司均未涉足。其中一家健康險(xiǎn)公司幾年前曾嘗試開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)，但此后由于效益不好，業(yè)務(wù)并未開展起來。
　　“高端醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)的競爭主要是直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的競爭，對(duì)險(xiǎn)企而言，要靠自己的力量來建設(shè)直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，爭取到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源十分不易，尤其是在三甲公立醫(yī)院領(lǐng)域?！币晃唤】惦U(xiǎn)公司研究部負(fù)責(zé)人稱。同時(shí)，直付對(duì)成本投入的要求比較高，需要跟醫(yī)院簽署協(xié)議，險(xiǎn)企鮮有愿意投入或者有實(shí)力投入的?！艾F(xiàn)階段看，這類業(yè)務(wù)的效益并不好?！彼硎?，這可能也是上述健康險(xiǎn)公司放棄高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的原因之一。
　　除平安健康險(xiǎn)外，其他涉足高端醫(yī)療保險(xiǎn)的中資險(xiǎn)企都采取了與第三方機(jī)構(gòu)合作的模式，較為典型的是中國人壽與GOODHEALTH WORLDWIDE（隸屬于安泰保險(xiǎn)）合作推出的全球醫(yī)療團(tuán)體保障計(jì)劃，太平養(yǎng)老與歐樂旅行援助公司合作推出的太平盛世環(huán)球團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以及大地產(chǎn)險(xiǎn)和Global Benefits Group（GBG）合作推出的大地全球醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　高端醫(yī)療保險(xiǎn)依托TPA服務(wù)受限
　　業(yè)內(nèi)人士稱，從業(yè)務(wù)范圍來說，平安健康險(xiǎn)的直接競爭對(duì)手并非其他3家中資健康險(xiǎn)公司，而是同樣經(jīng)營高端醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)的招商信諾、大地產(chǎn)險(xiǎn)和太平養(yǎng)老；有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，上半年這4家公司高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)為6.2億元，同比增長24%，其中平安健康險(xiǎn)占比為34%。
　　從經(jīng)營模式來看，平安健康險(xiǎn)和招商信諾都有自建的直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。其中，平安健康險(xiǎn)的合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋了約300家醫(yī)院（包括港澳臺(tái)地區(qū)），其中，公立醫(yī)院近100家，占比約45%，同時(shí)還包括私立醫(yī)院、口腔門診等，從地域來看，合作醫(yī)院覆蓋了34個(gè)城市，又以在北京、上海、廣州和深圳的居多。招商信諾的高端醫(yī)療保險(xiǎn)在國內(nèi)覆蓋49座城市，截至7月底，共有456家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入了直付范圍，其中包括公立醫(yī)院118家。
　　上述健康險(xiǎn)公司研究部負(fù)責(zé)人表示，目前大部分經(jīng)營高端醫(yī)療保險(xiǎn)的公司是依托第三方管理服務(wù)公司（TPA），如康眾（上海）企業(yè)咨詢服務(wù)公司（由美國維朋公司及美國的其他幾家健康服務(wù)行業(yè)的投資公司合資成立的WPMI公司的獨(dú)資公司）、北京鵬瑞咨詢服務(wù)有限公司（瑞士再保險(xiǎn)公司全資所有）等。他認(rèn)為：“與TPA合作實(shí)際相當(dāng)于理賠業(yè)務(wù)外包，險(xiǎn)企一方面需要支付外包服務(wù)費(fèi)，另一方面服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)受制于人，相對(duì)被動(dòng)。因此，部分有實(shí)力的險(xiǎn)企能夠在國內(nèi)自建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與醫(yī)院建立良好的關(guān)系，有利于提高自身服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?！?br>
　　無憂保提示：通過以上描述，我們可以得知，保險(xiǎn)公司自建直付系統(tǒng)成本高，發(fā)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)極具難度。此外，高端醫(yī)療保險(xiǎn)依托TPA服務(wù)也受到一定的限制，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)大規(guī)模發(fā)展還有待時(shí)日。