【摘要】眾所周知，大病保險(xiǎn)是我國(guó)政府為了緩解人們看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而推行的惠民政策。然而，大病保險(xiǎn)政策在推行中，面臨著市場(chǎng)運(yùn)作不規(guī)范、不透明是較為突出等問(wèn)題。

　　無(wú)論是保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”，還是日前召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，都對(duì)大病保險(xiǎn)制度發(fā)出鼎力支持的信號(hào)。日前，筆者也對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行了題為《國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出：大病醫(yī)保要抓緊向全國(guó)推開(kāi)中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)首次盈利險(xiǎn)企或喜迎春天》的報(bào)道。作為惠民政策，各地對(duì)大病保險(xiǎn)的推進(jìn)進(jìn)度和保障程度都進(jìn)行了明確規(guī)定，諸多保險(xiǎn)公司也熱情參與其中。不過(guò)，在實(shí)際經(jīng)辦過(guò)程中，卻存在籌資標(biāo)準(zhǔn)與保障程度不對(duì)等、市場(chǎng)運(yùn)作不規(guī)范等問(wèn)題。前不久，一些保險(xiǎn)公司就借向保監(jiān)會(huì)匯報(bào)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況的機(jī)會(huì)大倒苦水。

　　籌資保障標(biāo)準(zhǔn)不對(duì)等
　　從各地公布的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)來(lái)看，各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)并不一致，例如，湖北規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，廣西規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)35元/人，四川的標(biāo)準(zhǔn)為10-40元/人，陜西的標(biāo)準(zhǔn)為20-40元/人，河南、福建、貴州等省份則按照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民當(dāng)年醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的一定比例(5%-6%)進(jìn)行籌資，浙江、河北等省份則沒(méi)有作出具體規(guī)定，各市根據(jù)實(shí)際情況自行合理確定。
　　有保險(xiǎn)公司反映，從已開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)公布的招標(biāo)方案看，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的籌資水平普遍偏低，保費(fèi)收入無(wú)法彌補(bǔ)賠款，更無(wú)法覆蓋保險(xiǎn)公司的成本投入。一些地區(qū)在籌資水平不變的情況下，將大病保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)展到意外及意外醫(yī)療等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，存在超支風(fēng)險(xiǎn)。部分地方政府和相關(guān)部門(mén)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司必要的經(jīng)辦管理費(fèi)用和盈利空間不予認(rèn)可，將結(jié)余空間壓縮到很小。
　　“從實(shí)際運(yùn)行情況看，各地普遍將保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的結(jié)余率(保費(fèi)減去賠款以后的結(jié)余)控制在5%以?xún)?nèi)，有的地區(qū)甚至僅有2%，扣除稅費(fèi)成本以后保險(xiǎn)公司各種投入和成本得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，虧損現(xiàn)象明顯?！币患冶ｋU(xiǎn)公司在給保監(jiān)會(huì)的匯報(bào)材料中提到。這種籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障要求不對(duì)等的情況，使大病保險(xiǎn)制度存在較大的不可持續(xù)隱患。
　　一家參與大病保險(xiǎn)的險(xiǎn)企則建議由保監(jiān)會(huì)牽頭，行業(yè)協(xié)會(huì)、主要保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資與保障水平進(jìn)行精確測(cè)算，確定行業(yè)統(tǒng)一的定價(jià)模型。在此基礎(chǔ)上，推動(dòng)各地在確定大病保險(xiǎn)保障方案時(shí)，根據(jù)行業(yè)研究確定定價(jià)模式，建立多方共同參與、協(xié)商的工作機(jī)制，在對(duì)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行精算分析的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)、合理的保障方案，避免出現(xiàn)籌資與保障不相匹配的情況。

　　雙向調(diào)節(jié)變單向
　　除了保費(fèi)收入與承擔(dān)的賠付責(zé)任不對(duì)等，保險(xiǎn)公司還反映，部分地方政府在實(shí)際操作過(guò)程中將雙向的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制變成了單向調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的超額結(jié)余要返還，虧損則要公司自己承擔(dān)，總體上尚未建立政府部門(mén)與保險(xiǎn)公司之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制，影響了大病保險(xiǎn)工作的持續(xù)開(kāi)展。
　　這與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)精神并不相符，也與公開(kāi)招標(biāo)文件的表述并不一致。例如，根據(jù)浙江省某市的招標(biāo)方案，該市對(duì)承保公司進(jìn)行盈虧管控，當(dāng)實(shí)際賠付金額偏離中標(biāo)價(jià)時(shí)，雙方根據(jù)“保本微利、風(fēng)險(xiǎn)可控”的原則對(duì)差額部分進(jìn)行清算。“苦惱的正是實(shí)際運(yùn)作中與最初預(yù)計(jì)的距離?！币晃回?fù)責(zé)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企內(nèi)部人士表示。
　　針對(duì)大病保險(xiǎn)的調(diào)節(jié)機(jī)制問(wèn)題，廣東保監(jiān)局表示，按政策應(yīng)對(duì)在大病保險(xiǎn)合同中對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，他們建議各地相關(guān)政府部門(mén)和承辦公司以保障參保人利益為根本，通過(guò)超額盈余返回、政策性虧損回補(bǔ)保費(fèi)或協(xié)商調(diào)整下一年度合同內(nèi)容等方式，保證大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，同時(shí)，建議各地不斷完善合同內(nèi)容，在條件成熟時(shí)，探索制定全省統(tǒng)一的合同范本。

　　價(jià)格戰(zhàn)現(xiàn)象仍較明顯
　　“由于缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，各地在開(kāi)展大病保險(xiǎn)招標(biāo)過(guò)程中，其招標(biāo)公告要求及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容，往往因主管部門(mén)、招標(biāo)機(jī)構(gòu)對(duì)于大病保險(xiǎn)政策的理解不同而存在較大差異。一些地區(qū)在確定招標(biāo)方案時(shí)，對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量方面重視不夠，沒(méi)有按照選擇優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要求操作，有的保險(xiǎn)公司存在非理性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)等不規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，擾亂了市場(chǎng)秩序、影響了行業(yè)形象?！鄙鲜鲭U(xiǎn)企在給保監(jiān)會(huì)的報(bào)告里反映道。
　　據(jù)了解，目前全國(guó)32省(區(qū)、市)都已經(jīng)開(kāi)始實(shí)行或全面推廣大病醫(yī)保政策，有的險(xiǎn)企參與的省份較多，由于各地政策包括實(shí)施細(xì)則都很不一樣，使得公司在投標(biāo)時(shí)感覺(jué)有些難以適從。
　　對(duì)此，廣東保監(jiān)局認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是新生事物，目前沒(méi)有放之四海皆行的經(jīng)驗(yàn)可借鑒?，F(xiàn)階段各地不同的模式有利于因地制宜創(chuàng)新發(fā)展，需要合作雙方積極探索前進(jìn)，不斷發(fā)展完善。但他們建議，在招標(biāo)歷史數(shù)據(jù)信息披露、醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)和信息共享、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制、退出機(jī)制、財(cái)務(wù)核算等方面研究探索建立全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
　　從筆者采訪(fǎng)的情況看，在實(shí)操過(guò)程中，險(xiǎn)企反映較多的問(wèn)題如下，一是部分地方的保費(fèi)撥付不及時(shí)，二是部分地方在招標(biāo)過(guò)程中要求保險(xiǎn)公司提供數(shù)額較大的履約保證金，并要求在合作期內(nèi)無(wú)息存放，三是部分地方要求預(yù)留10%-15%的保險(xiǎn)費(fèi)待保險(xiǎn)期間結(jié)束后再另行撥付，這種做法導(dǎo)致保險(xiǎn)公司出現(xiàn)大量應(yīng)收保費(fèi)。
　　以上述浙江某市的大病保險(xiǎn)招標(biāo)方案為例，其付款方法為按季支付，每年度一至三季度的第一個(gè)月分別支付中標(biāo)價(jià)的25%，四季度的第一個(gè)月支付20%，余額部分經(jīng)考核合格后10日內(nèi)支付。同時(shí)，方案要求投標(biāo)險(xiǎn)企繳納近25萬(wàn)元的投標(biāo)保證金，且在合作期內(nèi)無(wú)息存放。

　　無(wú)憂(yōu)保提示：綜上可知，大病保險(xiǎn)籌資保障標(biāo)準(zhǔn)不對(duì)等，雙向調(diào)節(jié)變單向，價(jià)格戰(zhàn)現(xiàn)象仍較明顯。要想促進(jìn)大病保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，讓人們更好地體會(huì)到大病保險(xiǎn)的好處，政府就需要多角度去調(diào)整好的大病保險(xiǎn)制度。