【摘要】近年來，隨著人們生活水平的逐漸提高，越來越多的人選擇到香港購買保險。但是，香港的保險投訴與索賠情況如何？下面結(jié)合一些保險投訴案例為您詳細(xì)講解。

　　保單條款的詮釋
　　保險類別：危疾保險
　　投訴內(nèi)容：投訴人被確診患上無Q波型心肌梗塞，他其后就“心肌梗塞”向保險公司申索危疾賠償。
　　調(diào)查結(jié)果：保單條款訂明符合以下所有因素和持續(xù)出現(xiàn)心肌梗塞的病征，才會確診為心肌梗塞：(a)曾有胸痛、(b)最近的心電圖轉(zhuǎn)變、以及(c)心肌酵素大幅上升。
　　投訴委員會從投訴人的主診醫(yī)生得悉，肌鈣蛋白是心臟的特定蛋白，一般不會在正常的成年人身體量度到，任何程度的肌鈣蛋白水平的增加即表示心臟肌肉出現(xiàn)新近壞死，而血清的肌鈣蛋白水平亦會時升時降。由于投訴人在首次求診兩星期前已有胸痛癥狀，他于求診當(dāng)天量度到的肌鈣蛋白水平，不一定是最高水平。
　　投訴委員會裁決：由于保單條款內(nèi)并沒有清晰及具體訂明“心肌酵素大幅上升”的定義，而主診醫(yī)生亦確定投訴人患上心肌梗塞，投訴委員會因此相信投訴人的整體情況已符合保單所訂的“心肌梗塞”的定義，遂裁定投訴人得勝，可獲危疾賠償，金額為546,000港元。
　　投保提醒：這是2013年裁定得直的單宗最高賠付額個案。由于保險合約內(nèi)很多用語都有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，若不具體加以特定條件或規(guī)限，會有索賠的糾紛。從投訴局列舉的多個案例中發(fā)現(xiàn)，譬如說“完全及永久傷殘”的糾紛比較多，而大多數(shù)情況下，被保人的確生病并不能證明其“完全及永久傷殘”。

　　投保前已存在病癥
　　保險類別：住院保險
　　投訴內(nèi)容：投訴人在購買醫(yī)療保險兩個月后因喉嚨痛及身體不適持續(xù)一星期入院，被證實(shí)E pstein-B arr(E B )病毒抗體滴度升高，最終診斷結(jié)果為鼻咽癌。
　　保險公司其后得悉投訴人曾于投保前三個月進(jìn)行身體檢查，被發(fā)現(xiàn)血清中的E B病毒抗體指數(shù)偏高，由于E B病毒測試為鼻咽癌篩選的腫瘤指標(biāo)，保險公司因此認(rèn)為投訴人鼻咽癌的病征及癥狀于保單生效日前已存在，故拒絕有關(guān)醫(yī)療索償申請。
　　調(diào)查結(jié)果：雖然投訴人在投保時并沒有出現(xiàn)鼻咽癌的癥狀，但由于高血清E B病毒抗體指數(shù)乃鼻咽癌診斷的指標(biāo)，投訴委員會因此認(rèn)為投訴人在有關(guān)保單生效日期前已顯現(xiàn)鼻咽癌的病征。
　　投訴委員會裁決：裁定保險公司拒絕投訴人的住院賠償?shù)臎Q定合理，涉及金額約25,000港元。
　　投保提醒：根據(jù)投訴局的網(wǎng)站歸納，大多數(shù)保險對“投保前已存在的疾病”歸納為不保事項(xiàng)；豁免條款中還包括酒后駕駛、毒品或藥物中毒等導(dǎo)致的傷患；而所有的住院計(jì)劃或醫(yī)療計(jì)劃都豁免保障“美容或整形手術(shù)”。在投保之前，尤其是內(nèi)地投保人要深入了解有關(guān)豁免條件，才能避免造成該類糾紛。

　　投保人披露事實(shí)是否合理
　　保單類別：住院保險
　　投訴內(nèi)容：投訴人就其2011年12月入院治療急性心臟綜合征向保險公司申請醫(yī)療賠償，保險公司在調(diào)查期間，要求投訴人提供首次確診他患上心臟病的醫(yī)生的資料。有關(guān)保單早于1994年11月生效，并每年續(xù)保逾16年，投訴人只隱約記得他于1996年2月開始出現(xiàn)與高血壓相關(guān)的癥狀，并曾于印度接受私家醫(yī)生的治療。
　　保險公司從醫(yī)療記錄得悉投訴人早于1995年10月已服用降血壓藥，故認(rèn)為投訴人的回覆與事實(shí)不符。保險公司遂決定不予受理投訴人是次住院索償申請。
　　調(diào)查結(jié)果：投訴委員會得悉投訴人過去曾于1996年7月及8月、1998年12月及1999年1月住院，并向保險公司提出索償，已獲全數(shù)賠償，而這些住院或多或少均與其高血壓病癥有關(guān)。雖然保險公司早于1996年7月投訴人首次提出住院索償時已知悉其高血壓的問題，惟卻一直沒有查問或跟進(jìn)有關(guān)情況，反而繼續(xù)邀請及接納他的續(xù)保超過10年，當(dāng)中亦從沒有附加任何特定的條款及條件。由于保險公司在投訴人早期遞交索償時已放棄進(jìn)一步調(diào)查他的高血壓病況，投訴委員會認(rèn)為保險公司現(xiàn)不能再以投訴人沒有披露高血壓為理由，把保險合約撤銷。
　　此外，投訴委員會注意到投訴人表現(xiàn)合作，并簽署授權(quán)書予保險公司查看他的過往病歷，惟保險公司卻未能找到任何具體的醫(yī)療證明，指出投訴人在投購有關(guān)保單前已接受高血壓治療。在這種情況下，投訴委員會裁定保險公司單以投訴人未能提供所需資料，而不予受理其索償申請的決定殊不合理。
　　投訴委員會裁決：投訴委員會裁定投訴人得勝，可獲發(fā)住院醫(yī)療賠償，涉及金額接近32萬港元。
　　投保提醒：在投訴局列舉的多個案例中，其“事實(shí)”不單包括以往的病歷，還包括一些其他的資料，如投保人之前離港時間、索賠記錄、交通違規(guī)記錄等。為了避免索賠糾紛，投保人在填寫投保申請書時，必須如實(shí)披露所有資料，即使不敢肯定某些事實(shí)是否重要，最好還是加以披露。

　　無憂保提示：通過以上描述，我們可以得知，在香港購買保險，要詳細(xì)了解保單條款，還要深入了解有關(guān)豁免條件，才能避免造成該類糾紛。此外，消費(fèi)者在進(jìn)行投保時，對于一些事實(shí)最好加以披露。