【摘要】近年來(lái)，隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的人開(kāi)始購(gòu)買保險(xiǎn)來(lái)獲得保障，而健康險(xiǎn)是人們最為青睞的一種保險(xiǎn)之一。據(jù)了解，健康險(xiǎn)“第三方管理”的發(fā)展遇四大瓶頸，下面是詳細(xì)情況。

　　MobilitySaintHonoré作為國(guó)際健康險(xiǎn)領(lǐng)域最大的第三方管理公司之一，近日與上海泰凱企業(yè)管理有限公司合資成立上海萬(wàn)欣和企業(yè)服務(wù)有限公司，搶灘中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)。健康險(xiǎn)“第三方管理”，是由獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供醫(yī)療管理服務(wù)，保險(xiǎn)公司可將部分醫(yī)療管理、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等后臺(tái)工作分包給“第三方管理”公司，藉此保險(xiǎn)公司可降低人力成本、優(yōu)化理賠管理。這種模式已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家健康險(xiǎn)市場(chǎng)的重要組成部分。

　　然而，“第三方管理”在中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展卻可能遭遇瓶頸。

　　首先，“第三方管理”的“直付”模式與“先付后報(bào)”模式相沖突。“第三方管理”的“直付”模式指對(duì)于在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，客戶都可以享受醫(yī)療費(fèi)用直付，而不用先行墊付。而目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)的大多數(shù)產(chǎn)品采用的是被保險(xiǎn)人先墊付相關(guān)費(fèi)用，然后持相關(guān)單證到保險(xiǎn)公司報(bào)銷。在此模式下，保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。雖然“先付后報(bào)”的模式會(huì)帶來(lái)單證混亂，費(fèi)用虛高等方面的問(wèn)題，但是要將現(xiàn)存的“先付后報(bào)”的模式直接轉(zhuǎn)換成“第三方管理”的“直付”模式，并不是一蹴而就。這種支付模式的沖突將阻礙“第三方管理”的發(fā)展。

　　其次，“第三方管理”的定位與目前健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r相背離。目前“第三方管理”的定位主要在中高端市場(chǎng)。在國(guó)外，“第三方管理”的核心能力就在于擁有數(shù)量龐大、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源，為保險(xiǎn)公司提供有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，降低健康險(xiǎn)的賠付率，提高保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)力。因此，“第三方管理”公司的收費(fèi)較高，相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)公司只能將收益較高的高端市場(chǎng)的健康險(xiǎn)部分外包。而目前健康險(xiǎn)在中高端市場(chǎng)的推廣卻相當(dāng)有限，占整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的份額較小，不能為“第三方管理”的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

　　第三，“第三方管理”發(fā)展的理想市場(chǎng)環(huán)境仍舊缺乏?！暗谌焦芾怼彼峁┤氡！⒗碣r、事先授權(quán)、案例管理、緊急援助、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)維護(hù)等一系列服務(wù)，這是未來(lái)健康險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)，也是未來(lái)大型保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力的重點(diǎn)所在，在此情況下，大型保險(xiǎn)公司不太可能將這部分業(yè)務(wù)讓渡給“第三方管理”公司。與此同時(shí)，國(guó)有大型保險(xiǎn)公司也將利用自身的優(yōu)勢(shì)，建立健全醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)，挖掘自身在健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿?。這將使外資“第三方管理”公司開(kāi)展業(yè)務(wù)時(shí)進(jìn)退兩難。

　　最后，“第三方管理”發(fā)展的良好法律環(huán)境仍舊缺失。監(jiān)管當(dāng)局仍沒(méi)有制訂“第三方管理”的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)處理、準(zhǔn)備金提取等規(guī)定，把“第三方管理”業(yè)務(wù)納入規(guī)范管理的渠道和范籌中來(lái)。針對(duì)第三方管理需要一定的監(jiān)管規(guī)范，首先需明確“第三方管理”的法律地位；其次在費(fèi)用收取、服務(wù)項(xiàng)目、操作方等方面進(jìn)行規(guī)范，目的是保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，避免產(chǎn)生糾紛影響保險(xiǎn)業(yè)的聲譽(yù)。目前尚未有針對(duì)“第三方管理”的公司及其運(yùn)營(yíng)的具體法規(guī)，相關(guān)法律環(huán)境的缺失，也使“第三方管理”在中國(guó)的發(fā)展處處受限。

　　無(wú)論何種行業(yè)，在剛起步時(shí)都會(huì)面臨各種瓶頸，“第三方管理”在中國(guó)的發(fā)展也會(huì)面臨各種困難和障礙。如何啟蒙市場(chǎng)、詮釋價(jià)值、建立信譽(yù)、獲得政策和法規(guī)支持、贏得大量的客戶以獲取最有價(jià)值的規(guī)模效應(yīng)等，都是目前“第三方管理”面臨的挑戰(zhàn)。但我們卻不能不看到“第三方管理”發(fā)展的巨大潛力，以及其給中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)注入的新鮮活力。監(jiān)管部門(mén)應(yīng)協(xié)調(diào)各方面的努力，為“第三方管理”在中國(guó)的發(fā)展保駕護(hù)航。

　　無(wú)憂保提示：通過(guò)以上描述，我們可以得知，健康險(xiǎn)“第三方管理”的“直付”模式與“先付后報(bào)”模式相沖突，而定位與目前健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r相背離。此外，“第三方管理”發(fā)展的理想市場(chǎng)環(huán)境以及良好法律環(huán)境仍舊缺失。