【摘要】總所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)基本的保障政策，一直以來(lái)都受到國(guó)家的關(guān)注。然而，醫(yī)療糾紛事件頻頻發(fā)生，為了緩解矛盾，國(guó)家推出醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。盡管醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)解決醫(yī)療糾紛重要作用，但在發(fā)展道路上遇到一些待根除舊有的痼疾。

　　痼疾一：條款設(shè)計(jì)依據(jù)陳舊
　　在《證券日?qǐng)?bào)》新聞媒體者采訪過(guò)程中，多位業(yè)內(nèi)人士吐槽說(shuō)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是一個(gè)老險(xiǎn)種，條款與費(fèi)率多年未變，已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)在形勢(shì)的發(fā)展，這成為掣肘醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的重要原因之一。
　　江西贛州的郭律師表示，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的條款和費(fèi)率還是多年前依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》設(shè)計(jì)的，但事實(shí)上現(xiàn)在大部分醫(yī)患糾紛都是適用侵權(quán)責(zé)任法了。按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例是沒(méi)有死亡賠償金的，但侵權(quán)法則有，二者關(guān)于賠償金額動(dòng)輒差距三五十萬(wàn)元，而保費(fèi)費(fèi)率的計(jì)算還是按照老規(guī)定執(zhí)行，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司虧損嚴(yán)重，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)訴訟案件也較多。
　　一位保險(xiǎn)界律師提供的案例顯示，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間因醫(yī)責(zé)險(xiǎn)而發(fā)生的訴訟案為數(shù)不少，大多是由于雙方對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的理解不一致，對(duì)醫(yī)療事故認(rèn)定的權(quán)威性存在爭(zhēng)議等。還有法官表示，他們處理的車險(xiǎn)訴訟案較多，對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)案件是一邊學(xué)習(xí)一邊處理，“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)案件往往比車險(xiǎn)案件更加復(fù)雜?！苯K某法院法官李女士表示。
　　“目前，我手中就有一起訴訟案件，保險(xiǎn)公司承保時(shí)與醫(yī)院做了特別約定，只適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行賠付，但是一旦進(jìn)入法律訴訟程序，爭(zhēng)議就非常大?！惫蓭煴硎荆苿?dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)良性可持續(xù)發(fā)展，就必須從根本上解決條款與費(fèi)率設(shè)置的問(wèn)題。
　　為解決這一問(wèn)題，不少地方試點(diǎn)引入人民調(diào)解機(jī)制和理賠協(xié)商機(jī)制，這雖然發(fā)揮了一定的作用，但部分地方在調(diào)解程序中缺乏保險(xiǎn)公司參與，出現(xiàn)人民調(diào)解結(jié)果和保險(xiǎn)理賠結(jié)果不一致的情況，也產(chǎn)生了一些爭(zhēng)議。
　　不僅糾紛訴訟較多，險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)還普遍虧損。以北京為例，2005年至2013年9月，保險(xiǎn)公司累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入4.83億元，支付已決賠款3.25億元、未決賠款1.49億元，經(jīng)營(yíng)管理成本約8216萬(wàn)元，稅費(fèi)成本約3052萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)虧損約1.04億元。
　　具體來(lái)看，從2005年到2012年，位于北三環(huán)的某三級(jí)醫(yī)院年均保費(fèi)231萬(wàn)元，年均賠償限額367萬(wàn)元，而年均賠款支出281萬(wàn)元，除2005年為160萬(wàn)元以外，其余年份賠款支出均大于250萬(wàn)元。在幾家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，除兒童醫(yī)院年均賠款略低于年均保費(fèi)以外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均賠款均超出年均保費(fèi)。
　　從目前醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)體系來(lái)看，前端的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率設(shè)定基本由政府主導(dǎo)，而后期經(jīng)營(yíng)則是市場(chǎng)化的。由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)落后而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)普遍處于虧損狀態(tài)，這無(wú)疑將打擊險(xiǎn)企參與的積極性。

　　痼疾二：費(fèi)率風(fēng)險(xiǎn)不匹配
　　不同性質(zhì)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)并不一樣，甚至差異巨大，但按照目前的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)體制，所有險(xiǎn)企都面對(duì)同樣的條款和費(fèi)率，使得費(fèi)率與風(fēng)險(xiǎn)極不匹配，同時(shí)也使得醫(yī)院逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)非常大。
　　新聞媒體者獲得的一份報(bào)告顯示，從2005年至2011年，北京醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)行7年來(lái)，共有299家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生保險(xiǎn)事故，其中65%的賠付支出集中在30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投保率低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度集中嚴(yán)重影響了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。
　　數(shù)據(jù)還顯示，各級(jí)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)總量差異很大。一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)這三個(gè)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠款總額占比分別為4%、34.6%和61.4%，賠案數(shù)量占比分別為5.9%、42.2%和52%?？梢?jiàn)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠付主要發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院。
　　同時(shí)，醫(yī)院的出險(xiǎn)率差異也很大。7年間，有379家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未發(fā)生過(guò)保險(xiǎn)事故，其中一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)占91.3%。一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出險(xiǎn)率分別為30.9%、78.7%、87.3%。此外，案均賠付金額也相差巨大。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案均賠付金額差異很大，呈離散分布。
　　這些出險(xiǎn)率高低、賠付率高低等因素并沒(méi)有在保險(xiǎn)費(fèi)率中得到充分體現(xiàn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)各異的情況下，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的條款和費(fèi)率卻是統(tǒng)一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多樣化的保險(xiǎn)需求得不到滿足，投保積極性也不高。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率水平無(wú)法真實(shí)反映承保風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)初略估算，北京各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單賠付率分別為36.5%、92.6%、104%。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率明顯偏高，而二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率定價(jià)無(wú)法覆蓋風(fēng)險(xiǎn)。

　　無(wú)憂保提示：綜上可知，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)待根除舊有的痼疾有條款設(shè)計(jì)依據(jù)陳舊、費(fèi)率風(fēng)險(xiǎn)不匹配等。為了促進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的完善，需要醫(yī)責(zé)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)率須匹配，要從實(shí)際情況出發(fā)，設(shè)計(jì)出能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求、符合險(xiǎn)企市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)原則的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)產(chǎn)品。