【摘要】當(dāng)今社會，各種疾病的多發(fā)讓人們對保險越來越重視，為了更好的保障健康，減少經(jīng)濟損失，大多數(shù)人都會選擇購買重疾險。但是在理賠時，參保人若在之前隱瞞病情就會被拒絕賠償。

　　2012年1月，王女士從某保險公司購買8份重疾險，2013年2月，王女士因病就醫(yī)，被確診患有急性心肌梗塞，之后王女士向保險公司提出索賠申請。但經(jīng)保險公司核實，王女士于2008年因冠心病在另外一家門診進行治療，門診診斷的冠心病與投保時保險人要求投保人告知的疾病相吻合。保險公司認為王女士隱瞞病情，依據(jù)保險法做出解除合同、拒絕賠償、不退還保費的決定。

　　在保險業(yè)，此類保險合同糾紛較為普遍，但最終投保人、保險公司都會在爭議中受到一定的損失。上述案例中，王女士認為，投保單中有關(guān)疾病的勾選均為保險公司營銷員所勾選，門診病歷中有關(guān)冠心病的診斷為“初步診斷”，并非確診內(nèi)容。而保險公司則認為，病歷明確記載了診斷結(jié)果為“冠心病、胃炎”，并給出了處理意見“建議做平板運動”。因此，當(dāng)事雙方各執(zhí)一詞，最終走上了通過訴調(diào)對接機制進行庭外調(diào)解這一步。

　　調(diào)解員認為，保險公司在沒有心電圖記錄、用藥記錄等，僅憑單一的門診記錄，證明原告投保前患病，證據(jù)力稍弱。保險公司營銷員按照重疾險投保單上的內(nèi)容逐一進行詢問的可能性較小，且勾選項均為營銷員勾選，因此王女士故意不如實告知的可能性較低。而王女士作為成年人，應(yīng)當(dāng)清楚在合同上簽名的法律后果，不能僅以簽字時未仔細閱讀為由，抗辯簽字確認的內(nèi)容，保險公司在理賠過程中與王女士進行了電話溝通，并明確表達理賠結(jié)果，不存在未做出理賠決定的情況。因此做出調(diào)解，保險公司退還部分保費，解除雙方所簽保險合同。

　　盡管糾紛得以化解，但這一案例表明規(guī)范投保流程的重要性。一方面，保險公司應(yīng)加強保險營銷員的培訓(xùn)，要求營銷員明確向投保人說明其應(yīng)當(dāng)如實告知的病史及未告知的法律后果；另外，投保人投保前亦應(yīng)仔細閱讀投保單內(nèi)容及要求告知疾病的內(nèi)容，在確保所填寫內(nèi)容與其自身狀況無誤后再簽字確認，不輕信保險營銷員的口頭說明，提高維護自身權(quán)益的意識。

　　無憂保提示：通過以上描述，我們可以得知，在保險業(yè)中，因為隱瞞病情而別拒絕理賠而引起的保險合同糾紛較為普遍，但最終雙方都會受到損失。因此，消費者在購買重疾險等保險時，要如實告知病史，防止糾紛的發(fā)生。