【摘要】日前，六部門發(fā)布的大病保險(xiǎn)成為保險(xiǎn)業(yè)的話題，同時(shí)對這一新制度的承辦也有了原則性框架。然后對已這個(gè)大項(xiàng)工程，在諸多細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)上還有待細(xì)化，只有確實(shí)做好方方面面的細(xì)節(jié)，才能避免大病保險(xiǎn)不是紙上談兵。
　　大病保險(xiǎn)新政規(guī)定，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。這種籌資方式主要借鑒了太倉模式和湛江模式。前者主要是由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦；后者則主要是社?；鸸芾砭謴木用窭U納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中提取一定比例，購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的大額醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)分別顯示，到2011年末，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存497億元。2011年度，新農(nóng)合籌資總額達(dá)2047.6億元，基金支出1710.2億元，兩個(gè)賬戶均有結(jié)余。尤其是新農(nóng)合賬戶，盡管政策明確規(guī)定當(dāng)年基金使用率必須達(dá)到85%，結(jié)余不能超過15%，累計(jì)結(jié)余不能超過當(dāng)年的25%的硬性指標(biāo)，但“賠不完”的情況比比皆是，一些地區(qū)甚至當(dāng)年結(jié)余超過了30%。
　　“大病保險(xiǎn)的資金來源問題不用過多擔(dān)心。”一位業(yè)內(nèi)人士說，“撇開現(xiàn)在有結(jié)余的情況不說，大病保險(xiǎn)新政也明確提到，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，將逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。”
　　大病保險(xiǎn)新政規(guī)定，對患者在基本醫(yī)保外的“二次報(bào)銷”，實(shí)際支付比例不低于50％，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，這被業(yè)內(nèi)人士解讀為上不封頂。同時(shí)，國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長表示，大病保險(xiǎn)不會簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比，判定是否會因病致貧、返貧。
　　本次大病保險(xiǎn)新政中的參考藍(lán)本太倉模式就突破了病種和報(bào)銷封頂線的限制，按個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也被納入了報(bào)銷基數(shù)，大大提高了實(shí)際報(bào)銷比例。
　　有專家認(rèn)為，各地在參照太倉模式時(shí)可能會有所調(diào)整。按規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。
　　一位健康險(xiǎn)專家建議，未來各地所細(xì)化的方案，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhishi/1219063/">醫(yī)療保障水平，政府與保險(xiǎn)公司以團(tuán)險(xiǎn)方式簽訂保險(xiǎn)合同，雙方協(xié)商承保條件和承保范圍。
　　無憂保提示：我國的保險(xiǎn)行業(yè)雖然近幾年發(fā)展速度很快，但是仍處于發(fā)展階段，許多好的保障制度往往受到細(xì)節(jié)約束而停滯不前。優(yōu)化細(xì)節(jié)注重細(xì)節(jié)，才能讓大病保險(xiǎn)制度切實(shí)有效可行。