【摘要】據(jù)了解，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度探索的方向符合國(guó)際醫(yī)改大趨勢(shì)大病保險(xiǎn)制度目標(biāo)有兩個(gè)：一是提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障程度，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；二是提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用膨脹。

　　為了實(shí)現(xiàn)第一個(gè)目標(biāo)，籌資來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由政府通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，符合資格要求的參保人必須參加。為了實(shí)現(xiàn)第二個(gè)目標(biāo)，由保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，以加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控?？梢哉f(shuō)，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度改革走的是強(qiáng)制保險(xiǎn)與民營(yíng)化結(jié)合之路。

　　一、大病保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題大病保險(xiǎn)是一種制度的創(chuàng)新，難免出現(xiàn)問(wèn)題。
　　1、 大病保險(xiǎn)涉及政府部門(mén)的利益沖突大病保險(xiǎn)資金源于政府人力資源與社會(huì)保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“人社部門(mén)”）管理的基本醫(yī)保基金，根據(jù)我們對(duì)六省市調(diào)研，各地人社部門(mén)中相當(dāng)大的比例（超過(guò)了70%）不愿意把基本醫(yī)保基金的經(jīng)辦管理權(quán)讓給保險(xiǎn)公司。
　　大病保險(xiǎn)政策制定由全國(guó)醫(yī)改辦負(fù)責(zé)，政策的實(shí)施主要由人社部門(mén)負(fù)責(zé)，當(dāng)政策實(shí)施部門(mén)的利益沖突問(wèn)題尚未解決時(shí)，現(xiàn)行制度框架難以保證政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

　　2、招標(biāo)制問(wèn)題重生第一、大病保險(xiǎn)招標(biāo)偏重價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。某些地方政府部門(mén)在實(shí)施招標(biāo)的過(guò)程中，將大病保險(xiǎn)招標(biāo)視為一般政府采購(gòu)，對(duì)于保險(xiǎn)公司必要的經(jīng)辦管理費(fèi)用不予認(rèn)可。加之一部分保險(xiǎn)公司搶占市場(chǎng)主導(dǎo)權(quán)、鞏固先發(fā)優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)策略，競(jìng)爭(zhēng)主要轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格。
　　第二、招標(biāo)投標(biāo)操作過(guò)程不夠透明。大多數(shù)地區(qū)的政府部門(mén)沒(méi)有公布對(duì)費(fèi)率招標(biāo)的測(cè)算依據(jù)，更不用說(shuō)對(duì)所選定的保險(xiǎn)費(fèi)率舉行公眾和其他部門(mén)參加的聽(tīng)證會(huì)，暗箱操作容易引起惡性競(jìng)爭(zhēng)或者滋生腐敗。
　　第三、由政府部門(mén)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，有違民營(yíng)化初衷。大病保險(xiǎn)屬于法定保險(xiǎn)，以德國(guó)和瑞士經(jīng)驗(yàn)為例，消費(fèi)者可以自由選擇各類(lèi)經(jīng)辦法定保險(xiǎn)的民營(yíng)機(jī)構(gòu)，形成消費(fèi)者制衡民營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，民營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)局面。

　　3、控費(fèi)機(jī)制尚未形成大病保險(xiǎn)民營(yíng)化的目的是希望商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。但上述目標(biāo)目前還難以落實(shí)。
　　第一，保險(xiǎn)公司缺乏與醫(yī)院的談判能力。大病保險(xiǎn)基金數(shù)額一般不超過(guò)三項(xiàng)基本醫(yī)保基金總和的5%，缺乏對(duì)醫(yī)院利益的影響力。保險(xiǎn)公司無(wú)力單獨(dú)與醫(yī)院談判大病保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)等。
　　第二，保險(xiǎn)公司缺乏政府部門(mén)有力支持，難以介入醫(yī)療管理。

　　二、完善大病保險(xiǎn)制度的建議
        1、完善領(lǐng)導(dǎo)體制大病保險(xiǎn)制度改革，涉及人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等多部門(mén)權(quán)力或利益，需要更高層面的協(xié)調(diào)。目前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)政策制定。但2013年，原由國(guó)家發(fā)改委承擔(dān)的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦職責(zé)，劃入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委。而近年來(lái)，人社部與衛(wèi)計(jì)委兩部委之間由誰(shuí)來(lái)管理“大醫(yī)?！辈┺牟粩?，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的管理職責(zé)難以整合。
　　隨著大病保險(xiǎn)制度改革不斷推進(jìn)，對(duì)部門(mén)利益的觸及將越來(lái)越深，建議在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)改辦公室，與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦合并。一是統(tǒng)籌考慮包括大病保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)改戰(zhàn)略、戰(zhàn)役、戰(zhàn)斗層面的問(wèn)題。二是抓方案，歸口出臺(tái)包括大病保險(xiǎn)在內(nèi)的改革方案。三要抓落實(shí)，要有時(shí)間表和目標(biāo)管理，一項(xiàng)一項(xiàng)抓落實(shí)，以多種形式督促檢查，指導(dǎo)和幫助各地區(qū)各部門(mén)分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任。

　　2、穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的遠(yuǎn)景，是與三項(xiàng)基本醫(yī)保合并，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的全部民營(yíng)化。當(dāng)務(wù)之急是先探索出成功模式，不可急于全面鋪開(kāi)。在廣東湛江，保險(xiǎn)公司已經(jīng)同時(shí)經(jīng)辦“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”以及“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”，并與人社部門(mén)一體化合署辦公平臺(tái)，建議當(dāng)?shù)卣闪⑿l(wèi)生部門(mén)、人社部門(mén)等參加的醫(yī)療管理綜合辦公室，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，嘗試推行總額預(yù)付管理，探索按病種分組付費(fèi)，以及和醫(yī)院談判臨床路徑。探索出保險(xiǎn)公司規(guī)范醫(yī)療行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的可復(fù)制模式，為中國(guó)醫(yī)改探索新路。
　　在鼓勵(lì)大病保險(xiǎn)民營(yíng)化的同時(shí)，不搞一刀切。當(dāng)?shù)卣松绮块T(mén)不愿意保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的，可以由人社部門(mén)自己經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。在人社部門(mén)不情愿和不配合的情況下，會(huì)出現(xiàn)刻意壓低標(biāo)價(jià)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司退出競(jìng)標(biāo)或者以后虧損退出，以及保險(xiǎn)公司無(wú)力單獨(dú)和醫(yī)院談判進(jìn)而無(wú)力影響醫(yī)療行為，使得大病保險(xiǎn)民營(yíng)化流于形式。

　　3、創(chuàng)新機(jī)制逐步取消招標(biāo)制，嘗試引入健康保險(xiǎn)交易所作為大病保險(xiǎn)交易平臺(tái)。健康保險(xiǎn)交易所可以實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)民營(yíng)化與強(qiáng)制保險(xiǎn)的結(jié)合，提供多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和多層次大病保險(xiǎn)計(jì)劃供參保人選擇。

　　無(wú)憂(yōu)保提示：通過(guò)上面信息我們可以了解到，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，正穩(wěn)步推進(jìn)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，為中國(guó)醫(yī)改探索新路。