【摘要】對于醫(yī)療險產(chǎn)品，保險公司只能通過僅有的歷史數(shù)據(jù)和必須的體檢來控制風(fēng)險，對于年齡超過60歲且沒有任何疾病的人群，大部分保險公司都不愿意承保大病保險。但是，近日，事件有了轉(zhuǎn)機。

　　自2013年中標(biāo)江門市大病保險項目以來，中國人壽通過創(chuàng)新家庭醫(yī)生試點和數(shù)據(jù)共享，打造出了一個新型的“江門模式”。2014年11月，中國保監(jiān)會副主席黃洪在調(diào)研大病保險和“家庭醫(yī)生”項目時就表示，“‘江門模式’比‘湛江模式’更進了一步?！?br>
　　江門大病保險讓醫(yī)生成為朋友
　　在網(wǎng)絡(luò)上流傳著一種說法，“去大醫(yī)院看病有多麻煩，就有多少人選擇不看病”。其實很多情況下，病人都是在剛開始有征兆時因為怕麻煩沒有去醫(yī)院，等到病情加重時才絞盡腦汁地去大醫(yī)院掛號的。
　　但在這個“走出了”劉德華、梁朝偉的“中國第一僑鄉(xiāng)”里，看病似乎并沒有那么艱難。
　　在江門市蓬江區(qū)江華社區(qū)家庭醫(yī)生診所里，有的老人在和護士邊聊天兒邊做著檢查，有的人在和醫(yī)生說著病情。
　　在診所里，60多歲的陳先生告訴筆者，他以前去大醫(yī)院看病，基本就是“排隊一個鐘(小時)，看病三分鐘?！本褪钦f，他為了看病排隊花了1個小時，但是真正的就診時間卻只有3分鐘，很難跟醫(yī)生進行有效溝通。
　　“不過，現(xiàn)在有了‘家庭醫(yī)生’，看病方便多了，就在家門口，醫(yī)生跟患者的關(guān)系也非常好?！?曾在江門人民醫(yī)院工作的張輝民醫(yī)生在家庭醫(yī)生診所已經(jīng)工作一年多。談起自己的工作，張輝民很是自豪，他表示：“在三甲醫(yī)院工作時，給病人看病就像流水線工作，每天機械運動，到了社區(qū)家庭醫(yī)生診所，我和患者之間像朋友一樣，我覺得工作得更開心?！倍驮诠P者走訪的過程中，就有3位老人過來與醫(yī)生“談心”。
　　據(jù)了解，目前在江門社區(qū)開展的“家庭醫(yī)生”服務(wù)包括向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理、腫瘤管理服務(wù)、預(yù)防保健、健康咨詢及用藥指導(dǎo)、健康體檢等特色服務(wù)項目，這些服務(wù)項目3年試點期暫不收取費用。
　　以藥養(yǎng)醫(yī)成過去
　　“家庭醫(yī)生”的出現(xiàn)，對解決困擾醫(yī)保改革的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也有了新的嘗試。
　　出了診所的大門，附近有兩家大藥房。
　　中國人壽江門分公司副總經(jīng)理謝小芬介紹說，中國人壽開發(fā)了“家庭醫(yī)生管理平臺”與“江門市社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)”成功對接，實現(xiàn)了特定病種患者持“家庭醫(yī)生”診所處方到簽約藥店購藥即可獲得社保即時結(jié)算服務(wù)。
　　另外，中國人壽江門分公司健康保險部負(fù)責(zé)人梁華還表示，目前江門共有9名家庭醫(yī)生，他們都是從三甲醫(yī)院通過競聘上崗，其薪酬考核與開藥多少沒有關(guān)系，而是從服務(wù)數(shù)量、工作態(tài)度和群眾滿意度等多個角度進行考核。
　　不過，要說家庭醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)院的區(qū)別，除了其全科醫(yī)生都有三甲醫(yī)院的從業(yè)經(jīng)驗外，對于“社區(qū)醫(yī)院”經(jīng)常出現(xiàn)的藥品不足等情況，因已簽署了承諾書，在簽約的幾個藥房內(nèi)均不會出現(xiàn)。

　　大病保險突破經(jīng)辦模式
　　在江門市中心醫(yī)院的住院部大廳里，筆者看到有4名年輕人在“大病保險服務(wù)點”忙碌著，他們是保險公司的“駐院代表”。
　　近些年，通過大病保險政策違規(guī)使用醫(yī)療費用的現(xiàn)象層出不窮，為此中國人壽江門分公司還向全市133家醫(yī)院派出駐院代表。梁華表示，“2014年以來，駐院代表共探訪住院參保人42.72萬人次，取消各類不符合醫(yī)保報銷登記共4003人次?！?br>　　除了駐院代表，中國人壽還有專門的醫(yī)保專員，通過檔案整理、費用審核等程序在后期持續(xù)監(jiān)測，截至2015年6月，已協(xié)助各級社保局審核確定扣罰定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)醫(yī)療費近300萬元。
　　梁華介紹，此前在調(diào)查過程中他們發(fā)現(xiàn)有一家醫(yī)院，很多病人一年內(nèi)總是重復(fù)出入院，并且很多次還是夫妻同住。在對這家醫(yī)院進行仔細(xì)審查后對違規(guī)行為進行了處罰，第二年，此醫(yī)院的醫(yī)保支出明顯下降。
　　但是，這種處罰會影響到病人嗎？
　　謝小芬介紹道，處罰一般都是針對醫(yī)院，因為病人對于自己是不是需要住院，是不是需要開那么多藥是并不知情的，因此處罰通常都是針對醫(yī)院。
　　值得注意的是，江門市醫(yī)保的結(jié)算方式，是“一單式”的。中國人壽健康險部劉彥亭介紹，“一單式”服務(wù)即醫(yī)院先為病人墊付可被大病保險報銷的部分，后再由保險公司“報銷”，因此病人并不需要擔(dān)心自己在結(jié)賬時“被為難”。在這個過程中，病人可以享受到最大的便利。
　　與其他地方只經(jīng)辦部分城鄉(xiāng)醫(yī)保或者部分職工醫(yī)保相比，江門市政府突破了傳統(tǒng)的簡單經(jīng)辦模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和公務(wù)員醫(yī)保、大病保險合并統(tǒng)一由商業(yè)保險公司承辦。據(jù)了解，江門大病保險項目幾乎覆蓋所有基本醫(yī)療參保人，2014年承?？?cè)藬?shù)379萬人，大病賠付人次18.5萬人次；2015年承保人數(shù)381.8萬人，截至今年6月份賠付人次達4.76萬人次。
　　不過說到“江門模式”的最大特點，應(yīng)該是從頂層設(shè)計開始，完全放開系統(tǒng)，讓社保局和保險公司實現(xiàn)數(shù)據(jù)的完全對接，提高大病保險的社會效率。
　　除了為保險公司的解決風(fēng)控的問題，還從源頭解決了“想買保險都沒人愿意賣”的窘境。
　　如今，隨著中國步入老齡化社會，60歲還仍舊健康充滿活力的大有人在，而隨著他們保險意識的提升，60歲以上人群的商業(yè)健康險卻呈現(xiàn)空白的狀態(tài)。
　　然而，如果保險公司可以從醫(yī)院、社保局拿到更多的數(shù)據(jù)去建立更為合理和有效的精算模型，向60歲以上人群出售健康險或?qū)⒉辉偈请y題。
　　不過，創(chuàng)新的“江門模式”如今仍只是一個孤例，是否可以在其他地區(qū)運行，除了考驗保險公司的運營能力外，對于當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門的頂層設(shè)計也是個挑戰(zhàn)。

　　無憂保提示：目前在江門社區(qū)開展的“家庭醫(yī)生”服務(wù)包括向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理等特色服務(wù)項目，這些服務(wù)項目3年試點期暫不收取費用。各位60歲以上的老年人再也不用擔(dān)心沒法辦理大病保險這一業(yè)務(wù)。