【摘要】為了進(jìn)一步解決老百姓“看病難、因病致貧”等問題，國(guó)務(wù)院提出全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。而且根據(jù)青海省等試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，全面籌劃大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案，爭(zhēng)取有效解決人民群眾“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的問題。

　　2012年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，正式試點(diǎn)大病保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療的拓展和延伸。

　　所謂大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)需要由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障的一項(xiàng)制度安排。對(duì)于大病的界定，大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)有所不同。新農(nóng)合的重大疾病根據(jù)病種界定，包括先天性心臟病等22種疾病，而大病保險(xiǎn)則是以發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用作為標(biāo)準(zhǔn)。

　　大病保險(xiǎn)以高額醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，參照了國(guó)際上通用的“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的概念，即一個(gè)家庭用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40％時(shí)，意味著這個(gè)家庭發(fā)生了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人姚建紅在8月4日召開的國(guó)新辦新聞通氣會(huì)上介紹，為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦以此反推出“高額醫(yī)療費(fèi)用”的概念。

　　高額醫(yī)療費(fèi)用的界定，則指一個(gè)年度里累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入的部分。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2014年的全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為2.88萬(wàn)元，農(nóng)村居民人均可支配收入為1.05萬(wàn)元。

　　由此又引出一個(gè)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的概念。但合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)是多少，《意見》并未作具體規(guī)定。在8月4日國(guó)新辦新聞通氣會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部（下稱“人社部”）醫(yī)保司副司長(zhǎng)陳金甫表示，考慮到各地醫(yī)保籌資能力、大病保險(xiǎn)保障水平和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)水平以及大病發(fā)生率各有不同，將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)制定權(quán)限下放給地方。

　　據(jù)了解，河南省大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是一年內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)的累計(jì)費(fèi)用超過1.8萬(wàn)元時(shí)。甘肅省個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是5000元。而安徽和吉林的大病保險(xiǎn)起付線按城鄉(xiāng)居民分別制定了不同的標(biāo)準(zhǔn)。
　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用如何確定殊非易事，既要滿足參保群體的合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需求，又要做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出。如果合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，將影響政策的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。若過嚴(yán)，則不能達(dá)到大病保險(xiǎn)新政所期望解決的因病致貧、因病返貧。

　　由于地區(qū)發(fā)展和醫(yī)療資源不均衡，不同地市之間的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)亦有所不同。另外，即使采用同樣的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由于花費(fèi)次數(shù)不同，參保人最終報(bào)銷情況亦會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。
　　在青海省大病保險(xiǎn)試點(diǎn)之初，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用顯得過于寬泛。青海省人社廳醫(yī)保處副處長(zhǎng)頓珠旺智介紹，最初合規(guī)費(fèi)用的界定比基本醫(yī)保的三個(gè)“藥品目錄”更寬泛，對(duì)藥品和高值醫(yī)用耗材未進(jìn)行限制，且個(gè)人自負(fù)部分按一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)5000元起付。

　　隨著醫(yī)療需求的上升，醫(yī)療費(fèi)用和住醫(yī)率也迅速增加。2013年8月，青海省將住院費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分起付線改為按單次5000元，同時(shí)控制重大疾病單病種限額，調(diào)整合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)的使用范圍，取消大病保險(xiǎn)的“保底補(bǔ)償”政策等。

　　侯鵬寧表示，青海省大病保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)控費(fèi)要求，控制小病大治和過度醫(yī)療，“醫(yī)保支出要和政策相匹配，控費(fèi)是為了把合理的空間讓出來(lái)”。

　　青海省要求，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控費(fèi)重點(diǎn)則是三甲醫(yī)院。因?yàn)椋揍t(yī)院在基本醫(yī)保中的費(fèi)用占比為30％左右，但醫(yī)保支出占比卻高達(dá)60％。為了合理分配醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行分級(jí)診療。

　　據(jù)了解，其他試點(diǎn)地區(qū)亦根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整了合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。

　　無(wú)憂保提示：大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)利民政策，國(guó)家要盡快制定出相應(yīng)的政策進(jìn)行維護(hù)，把大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的界限進(jìn)行明確的劃分，對(duì)報(bào)銷范圍和醫(yī)保政策合理進(jìn)行規(guī)定，爭(zhēng)取在2017年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全覆蓋，使善政真正達(dá)到惠民的效果。