【摘要】大病保險作為醫(yī)保的拓展和延伸，將商業(yè)保險機制引入了社會保障公共服務(wù)領(lǐng)域，被視為了醫(yī)改機制的重大創(chuàng)新和突破，這標志著我國基本醫(yī)療保險制度的保障重點，開始從“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”問題轉(zhuǎn)變。

　　界定合規(guī)費用
　　2012年，國務(wù)院醫(yī)改辦會同六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，正式試點大病保險，作為基本醫(yī)療的拓展和延伸。
　　所謂大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對需要由參保人個人負擔的高額醫(yī)療費用給予保障的一項制度安排。對于大病的界定，大病保險和新農(nóng)合的標準有所不同。新農(nóng)合的重大疾病根據(jù)病種界定，包括先天性心臟病等22種疾病，而大病保險則是以發(fā)生的高額醫(yī)療費用作為標準。
　　大病保險以高額醫(yī)療費用為標準，參照了國際上通用的“家庭災難性醫(yī)療支出”的概念，即一個家庭用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%時，意味著這個家庭發(fā)生了家庭災難性醫(yī)療支出。
　　國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負責人姚建紅在8月4日召開的國新辦新聞通氣會上介紹，為了防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，國務(wù)院醫(yī)改辦以此反推出“高額醫(yī)療費用”的概念。
　　高額醫(yī)療費用的界定，則指一個年度里累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入的部分。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2014年的全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為2.88萬元，農(nóng)村居民人均可支配收入為1.05萬元。
　　由此又引出一個“合規(guī)醫(yī)療費用”的概念。但合規(guī)醫(yī)療費用的標準是多少，《意見》并未作具體規(guī)定。在8月4日國新辦新聞通氣會上，人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)醫(yī)保司副司長陳金甫表示，考慮到各地醫(yī)保籌資能力、大病保險保障水平和當?shù)亟?jīng)濟社會水平以及大病發(fā)生率各有不同，將合規(guī)醫(yī)療費用的標準制定權(quán)限下放給地方。
　　據(jù)了解，河南省大病保險的起付標準是一年內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)的累計費用超過1.8萬元時。甘肅省個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用是5000元。而安徽和吉林的大病保險起付線按城鄉(xiāng)居民分別制定了不同的標準。
　　合規(guī)醫(yī)療費用如何確定殊非易事，既要滿足參保群體的合理醫(yī)療費用報銷需求，又要做到合理控制醫(yī)療費用支出。如果合規(guī)醫(yī)療費用標準過于寬泛，將影響政策的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。若過嚴，則不能達到大病保險新政所期望解決的因病致貧、因病返貧。
　　由于地區(qū)發(fā)展和醫(yī)療資源不均衡，不同地市之間的醫(yī)療標準亦有所不同。另外，即使采用同樣的合規(guī)醫(yī)療費用標準，由于花費次數(shù)不同，參保人最終報銷情況亦會產(chǎn)生不同的結(jié)果。
　　在青海省大病保險試點之初，其合規(guī)醫(yī)療費用顯得過于寬泛。青海省人社廳醫(yī)保處副處長頓珠旺智介紹，最初合規(guī)費用的界定比基本醫(yī)保的三個“藥品目錄”更寬泛，對藥品和高值醫(yī)用耗材未進行限制，且個人自負部分按一個年度內(nèi)累計5000元起付。
　　隨著醫(yī)療需求的上升，醫(yī)療費用和住醫(yī)率也迅速增加。2013年8月，青海省將住院費用個人自負部分起付線改為按單次5000元，同時控制重大疾病單病種限額，調(diào)整合規(guī)醫(yī)藥費的使用范圍，取消大病保險的“保底補償”政策等。
　　侯鵬寧表示，青海省大病保險強調(diào)控費要求，控制小病大治和過度醫(yī)療，“醫(yī)保支出要和政策相匹配，控費是為了把合理的空間讓出來”。
　　青海省要求，當年醫(yī)療費用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控費重點則是三甲醫(yī)院。因為，三甲醫(yī)院在基本醫(yī)保中的費用占比為30%左右，但醫(yī)保支出占比卻高達60%。為了合理分配醫(yī)保費用，實行分級診療。
　　據(jù)了解，其他試點地區(qū)亦根據(jù)實際情況，調(diào)整了合規(guī)醫(yī)療費用的標準。

　　“三?！便暯雍筒┺?br>　　按照規(guī)定，大病保險是在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上予以報銷。在基本醫(yī)保報銷50%左右比例基礎(chǔ)上，通過大病保險，報銷比例可以再提高10個－15個百分點，減輕了參保人群的醫(yī)療費用壓力。
　　在總的醫(yī)療費用報銷盤子里，基本醫(yī)保和大病保險處于此消彼長。如果基本醫(yī)保結(jié)報多，則大病保險結(jié)報就會少。
　　在現(xiàn)實中，基本醫(yī)保擠占大病保險資金的問題比較突出，一些社保機構(gòu)根據(jù)當年度基本醫(yī)保資金剩余情況，隨時調(diào)整基本醫(yī)保的報付政策?！敦斀?jīng)》媒體人在青海實地采訪時了解到，青海部分市州調(diào)整了基本醫(yī)保的乙類自負藥品自負比例，縮小基本醫(yī)保報銷范圍，從而向大病保險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費。另外，當基本醫(yī)保資金出現(xiàn)負數(shù)時，自負部分報銷則從10%調(diào)整到30%。
　　“大病保險本身很簡單，但和基本醫(yī)保攪在一起就變得很復雜?！币晃坏胤饺松绮块T人士感嘆。
　　大病保險被擠占的一個原因在于，雙方的統(tǒng)籌層次不一致。比如，青海大病保險和醫(yī)療與應(yīng)急救助采取全省統(tǒng)籌，而基本醫(yī)保則是州市級統(tǒng)籌。由于大病保險和基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次不同，兩者易因此產(chǎn)生博弈，大病保險對基本醫(yī)保難以起到監(jiān)督的作用。
　　因雙方的統(tǒng)籌層次不一致產(chǎn)生博弈，一個深層次原因在于，基本醫(yī)保和大病保險分屬不同的管理部門。人社部主管城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，衛(wèi)計委統(tǒng)管新農(nóng)合。而大病保險的主管部門，在不同地方則分屬不同的主管部門，比如，青海由人社部門管理，貴州和湖北則歸衛(wèi)計委管轄。
　　三項基本醫(yī)保和大病保險的籌資機制、報銷制度和保障水平各有不同。此外，由于醫(yī)療機構(gòu)與人社部門的系統(tǒng)不對接，各自的參保人信息相互隔絕，為搭建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保信息平臺增加了難度，也為相互監(jiān)督和協(xié)調(diào)增加了難度。主管部門之間如何銜接和融合，成為醫(yī)改的關(guān)鍵所在，亦是難點所在。
　　主管部門分割，三項基本醫(yī)?；ビ薪徊婧椭丿B，還造成參保重復現(xiàn)象。曾有專家測算，三項基本醫(yī)保的全國重復參保率達10%左右，超過1億人重復參保，一方面增加了居民繳費負擔，另一方面每年財政無效補貼超過200億元。
　　2013年3月，國務(wù)院第一次常務(wù)會議提出，“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責”，管理層面實行“三保合一”。在國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于實施國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》中，要求當年6月底前完成“三保合一”。時過兩年，部分省市也僅完成了“兩保合一”。
　　衛(wèi)計委人士曾對媒體透露，對于“三保合一”，曾有兩個思路，一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，待城鎮(zhèn)化完成后，再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。
　　從大病保險試點地區(qū)來看，試點效果較好的省市有一個基礎(chǔ)，即當?shù)鼗踞t(yī)保進行了一定的整合。比如，江蘇太倉在2008年全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。廣東湛江則早在2009年實行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民并軌，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系，引入商業(yè)保險。青海省于2011年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行“二保合一”，統(tǒng)一了藥品目錄、管理部門、報銷范圍、合規(guī)范圍和醫(yī)保政策等。
　　《意見》規(guī)定，以區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展統(tǒng)籌規(guī)劃基本醫(yī)保統(tǒng)籌，以基本醫(yī)保統(tǒng)籌促進商業(yè)保險統(tǒng)籌，從而確保經(jīng)濟、基本醫(yī)保、商業(yè)保險三個層次的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與可持續(xù)發(fā)展。

　　無憂保提示：從目前試點來看，大病保險仍有許多尚待完善和明晰之處，尚需探索與基本醫(yī)保如何有效銜接和實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。為了進一步完善大病保險，需要對合規(guī)的費用進行界定，以防出現(xiàn)醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?。