【摘要】為了積極響應(yīng)國(guó)家政策的號(hào)召，無(wú)錫市早在2013年就開(kāi)始在省內(nèi)率先啟動(dòng)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，截止到今年7月底，全市已有30574人享受大病保險(xiǎn)待遇。這進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。

　　政府主導(dǎo)市場(chǎng)運(yùn)作
　　無(wú)錫市大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)，由中標(biāo)的4家商業(yè)保險(xiǎn)公司組成共保體，由首席承保人中國(guó)人壽無(wú)錫公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)營(yíng)工作。同時(shí)，按照大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在保證參保人信息安全，防止信息外泄的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)基金監(jiān)督，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、日常抽查、建立投訴受理和接受社會(huì)多方參與等渠道，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)基金監(jiān)管。

　　參保人員面廣量大
　　無(wú)錫市大病保險(xiǎn)政策覆蓋市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。目前，大病保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)296萬(wàn)人。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)“買(mǎi)單”
　　大病保險(xiǎn)資金分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃撥，不足部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金彌補(bǔ)。參保人員不需自行繳費(fèi)。2014年1月至今，基本醫(yī)療保險(xiǎn)共撥付大病保險(xiǎn)資金1.16億元。

　　不設(shè)最高支付限額
　　本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則確定，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到50%以上，補(bǔ)助金額不設(shè)最高支付限額。

　　建保險(xiǎn)專(zhuān)管員團(tuán)隊(duì)
　　2014年1月1日起，中國(guó)人壽無(wú)錫市分公司作為項(xiàng)目首席承保人獨(dú)家負(fù)責(zé)開(kāi)展無(wú)錫市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)工作，并專(zhuān)項(xiàng)招募具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)人員，組建一支專(zhuān)業(yè)大病保險(xiǎn)專(zhuān)管員團(tuán)隊(duì)，專(zhuān)職從事大病保險(xiǎn)服務(wù)工作。大病保險(xiǎn)專(zhuān)管員設(shè)置駐院代表、巡查人員、社保報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)保監(jiān)控四個(gè)崗位，經(jīng)社保部門(mén)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)考核通過(guò)后，授予“無(wú)錫市大病保險(xiǎn)專(zhuān)管員”上崗資格，協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取常規(guī)檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、舉報(bào)檢查、醫(yī)保監(jiān)控等稽核形式，進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督。目前已進(jìn)駐市區(qū)14家二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供的服務(wù)包括大病政策咨詢(xún)、臨床慰問(wèn)、醫(yī)療費(fèi)用核查、外傷案件審核調(diào)查等。

　　服務(wù)監(jiān)督體系完善
　　無(wú)錫市還具有較為完善的大病保險(xiǎn)服務(wù)和監(jiān)督體系。通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，既不需要二次報(bào)銷(xiāo)，也不需要個(gè)人墊付。同時(shí)，建立大病保險(xiǎn)病歷檢查專(zhuān)家?guī)?，?fù)責(zé)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷的檢查工作；建立大病保險(xiǎn)專(zhuān)家仲裁組，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)核查過(guò)程中產(chǎn)生的重大爭(zhēng)議的裁定。此外，還建立了外傷審核調(diào)查制度，運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和豐富的調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，對(duì)因意外傷害住院的參保人員進(jìn)行審核排查，避免醫(yī)保基金不合理的支出；建立了大病保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)商解決大病保險(xiǎn)制度在推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

　　無(wú)憂(yōu)保提示：無(wú)錫市自從實(shí)施了大病保險(xiǎn)制度，有效提高了參保人員的重特大疾病的醫(yī)療補(bǔ)償水平，無(wú)錫市大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)將不設(shè)置最高支付限額，這對(duì)緩解“因病致貧，因病返貧”的社會(huì)難題發(fā)揮了重要作用。