【摘要】青島成為全國商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全面進(jìn)入社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的首個城市。日前，青島市社保局與4家保險公司簽訂委托合同，將長期護(hù)理保險、意外傷害醫(yī)療保險、大病保險等三大類6個醫(yī)保項(xiàng)目“打包”交由保險公司商業(yè)化承辦。

　　本次商業(yè)化承辦的社保醫(yī)療項(xiàng)目總保費(fèi)為8.78億元，涉及市級統(tǒng)籌參保市民415萬人?；I資標(biāo)準(zhǔn)相對較高，其中職工和居民長期護(hù)理保險分別為153元/ 人、36元/人，職工和居民意外醫(yī)療保險分別為45元/人、31元/人，職工和居民大病保險分別為82元/人、48元/人。保障責(zé)任也處于較高水平，長期護(hù)理保險最高賠付標(biāo)準(zhǔn)為170元/天；大病保險的超限補(bǔ)助和大額補(bǔ)助最高分別為每年40萬元和20萬元；職工和居民意外傷害醫(yī)療的賠付額度最高分別為每年 60萬元、18萬元。

　　青島市人力資源和社會保障局局長紀(jì)敏介紹，青島社保醫(yī)療項(xiàng)目商業(yè)化承辦創(chuàng)出了3個全國之最。

　　合作范圍最廣。本次合同承辦的6個社保醫(yī)療項(xiàng)目分別為：職工長期醫(yī)療護(hù)理保險、居民長期醫(yī)療護(hù)理保險、職工意外傷害醫(yī)療保險、居民意外傷害醫(yī)療保險、職工大病醫(yī)療保險、居民大病醫(yī)療保險，其中職工長期護(hù)理保險為青島市社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的首創(chuàng)項(xiàng)目，交由保險機(jī)構(gòu)承辦在全國尚屬先例。

　　市場化程度最高。青島社保醫(yī)療項(xiàng)目分別由中國人壽、人保健康、太平人壽、平安養(yǎng)老等4家公司具體承辦，承辦機(jī)構(gòu)之多在全國也是首例。承辦機(jī)構(gòu)的選擇系通過政府采購招標(biāo)完成，其中承辦費(fèi)用作為招標(biāo)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，由社保部門預(yù)先設(shè)定招標(biāo)上限，投標(biāo)公司進(jìn)行競標(biāo)，最終形成的承辦費(fèi)用率分別為1.75%- 3.33%，皆比招標(biāo)底價有不同程度的折讓。

　　合作模式最靈活。青島社保部門與保險機(jī)構(gòu)合作實(shí)際上采用了“承保+經(jīng)辦”的綜合性模式。一方面，簽約承辦的6個社保醫(yī)療項(xiàng)目采取大病保險承保經(jīng)營模式，即 “成本限定、結(jié)余回?fù)?、虧損封頂”，社保部門通過采購招標(biāo)方式確定承辦成本，保費(fèi)扣除賠付及承辦成本后，若結(jié)余則回?fù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金，若虧損則由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)有限額度，超出部分次年調(diào)整政策解決。另一方面，按照合作協(xié)議，承辦機(jī)構(gòu)還要利用現(xiàn)有隊(duì)伍，在基本不增加額外成本的基礎(chǔ)上，提供基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。

　　“青島社保部門和保險機(jī)構(gòu)合作形成了‘公益+效益’的創(chuàng)新模式。”青島保監(jiān)局局長鞏慶軍介紹，通過這種深度合作，可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益雙贏的良性循環(huán)。

　　無憂保提示：保險機(jī)構(gòu)承辦簽約的社保醫(yī)療項(xiàng)目的同時，還要參與社保部門主導(dǎo)的基本醫(yī)保服務(wù)、健康及慢病管理、診斷中心建設(shè)等公益服務(wù)項(xiàng)目，這就可以避免承辦工作僅停留在簡單的理賠支付上。目前交由保險機(jī)構(gòu)承辦的醫(yī)保項(xiàng)目主要涉及實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌的6個城區(qū)，下轄的4個縣級市因系縣級統(tǒng)籌未納入其中，社保部門下一步將協(xié)調(diào)各縣級市分別確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步交由保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一承辦。