【摘要】近日，很多人都關(guān)心著大病保險發(fā)展。然而早在1997年，廈門就建立職工補充醫(yī)療保險制度，開創(chuàng)了全國大病保險的先河。2010年，廈門在借鑒職工補充醫(yī)療保險經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，率先在全國實現(xiàn)了大病保險的全覆蓋。

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）提出，2015年，大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；年底前，大病保險應(yīng)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。

　　經(jīng)過18年的實踐探索，“覆蓋全、保障高、服務(wù)快、模式新、可持續(xù)”的廈門大病保險制度解決了群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，被人社部稱為“廈門模式”。

　　6日，廈門市人社局詳細(xì)解讀了廈門的大病保險制度。實踐證明，廈門大病保險中呈現(xiàn)的商業(yè)保險機制，即政府主導(dǎo)和商保運營相結(jié)合的政企合作方式，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民相結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式，專業(yè)風(fēng)險管控和“一站式”即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式，在提升參保人員的醫(yī)療保障水平，提高醫(yī)保基金的使用效率方面顯示了強大的推動作用。

　　覆蓋廣：面向全體參保者
　　《意見》提出，堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
　　1997年，廈門在建立職工大病保險制度的同時，就將企事業(yè)單位參保職工和連續(xù)參保五年以上的外來員工納入大病保險參保范圍。
　　2010年，廈門又將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和在廈就讀大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民大病保險參保范圍，使大病保險覆蓋全體參保市民。同時還將外來人員參加大病保險需連續(xù)參?！拔迥暌陨稀钡臈l件改為“兩年以上”，擴(kuò)大外來員工享受大病保險的受益范圍。用廈門市社保管理中心醫(yī)療費審核結(jié)算科科長林青山的話說，“不論你是本地、外地，還是城市、農(nóng)村的，都能納入大病保險保障范圍”。
　　據(jù)悉，自1997年廈門大病保險開展以來，至今共有1.74萬人、14萬人次享受了大病保險待遇，獲得賠付5.7億元。即便按照“城鄉(xiāng)居民”概念，2010年至今，僅城鄉(xiāng)居民就有6000多人從大病保險受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參?；颊叩拇箢~醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。
　　《意見》還提出，堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險和慈善救助等制度的銜接。
　　在廈門，基本醫(yī)保和大病保險構(gòu)成了“雙保險”，為廈門參保人提供了更高水平的醫(yī)療保障，極大地減輕了參保患者大額醫(yī)療費的負(fù)擔(dān)。特別是對于低保戶、殘疾人、“三無”人員等困難參保人，個人無需繳費，費用由政府或殘疾人再就業(yè)保障基金承擔(dān)，參加基本醫(yī)保的同時全部納入大病保險保障范圍，有效地化解了“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，提升了重特大疾病的醫(yī)療保障水平。

　　水平高：小投入大保障
　　《意見》提出，完善籌資機制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。
　　廈門職工大病保險全年保費每人84元，由職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個人賬戶支付36元。城鄉(xiāng)居民大病保險全年保費每人10.3元，全部從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，不增加個人負(fù)擔(dān)。而且，保費不得因政策性調(diào)整或醫(yī)療費變化等因素而調(diào)整。
　　小投入，卻有大保障?！兑庖姟诽岢?，提高保障水平，保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接，2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
　　據(jù)介紹，廈門市基本醫(yī)療保險制度定位在“保基本”上，大病保險定位在“保大病”上。在一個社保年度內(nèi)，參保人累計發(fā)生在封頂線10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費用，由大病保險理賠?！氨；尽焙汀氨４蟛　彪p管齊下，實行多層次醫(yī)療保障，提升了大病醫(yī)療保障水平。
　　目前，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規(guī)定比例。
　　值得一提的是，1997年以來，廈門大病保險的保障范圍覆蓋所有疾病，不分病種，在一個社保年度內(nèi)門診和住院累計超過醫(yī)保支付封頂線均納入大病保險報銷范圍。在適用目錄方面，執(zhí)行與基本醫(yī)保一致的“三大目錄”及相關(guān)規(guī)定。林青山說，大病保險分病種 ，避免了參保人員發(fā)生高額醫(yī)療費用卻因病種限制得不到報銷等問題。

　　服務(wù)快：理賠零墊付零等待
　　過去，患者要重新到醫(yī)院復(fù)印病歷、資料，索要發(fā)票、證明等，然后送到醫(yī)保中心，審核合格后方能報銷，不僅耗費患者大量精力，也容易引發(fā)患者和醫(yī)院、患者與醫(yī)保中心的矛盾。
　　《意見》提出，同時不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。
　　在理賠上，廈門大病保險直接由承辦的商業(yè)保險公司為參保人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，本市就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算，參保人員直接在本市和福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)刷社?？?，個人只需支付個人自付部分的醫(yī)療費用。對于省外就醫(yī)參保人群，2012年實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，今年又在北上廣24家醫(yī)院試點醫(yī)保就地一站式結(jié)算，整個理賠過程實現(xiàn)“零墊付”“零資料”和“零等待”，大病保險“漫游”在全國率先成為現(xiàn)實。
　　服務(wù)上，一些個性化的增值服務(wù)也在逐步實現(xiàn)：為大病患者提供免費短信提醒，方便患者合理規(guī)劃后續(xù)治療費用；協(xié)助急重癥參?；颊咿k理快捷就醫(yī)服務(wù)及遠(yuǎn)程二次會診；對經(jīng)濟(jì)困難的大病患者，協(xié)助辦理小額醫(yī)療費用信用貸款，提供擔(dān)保服務(wù)及首月免息、次月利率優(yōu)惠服務(wù)等等。

　　模式新：保本微利可持續(xù)
　　2010年，廈門啟用“托管+契約”的大病保險運營模式，設(shè)立了一定的盈虧比率，當(dāng)直接盈利率超過3%的部分，由保險公司返還給醫(yī)?；?；當(dāng)直接虧損率超過3%的部分，由醫(yī)?；鹧a償給保險公司，未超過部分的虧損由保險公司自行承擔(dān)。同時，引入第三方審計，對保險公司的基金運營、賠付支出等進(jìn)行審計，再根據(jù)審計結(jié)果，對超額結(jié)余或政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整，計算醫(yī)?；鹣鄳?yīng)應(yīng)該返還或者彌補的金額。通過風(fēng)險調(diào)控，讓保險公司“保本微利”，也保障了大額保險制度的可持續(xù)發(fā)展。
　　在監(jiān)管上，“廈門模式”也積極創(chuàng)新。廈門市社保中心代表參保人員作為集體投保人，與中標(biāo)的商業(yè)保險公司簽訂保險協(xié)議。廈門市保監(jiān)局依據(jù)行業(yè)管理規(guī)定、市人社局依照保險協(xié)議約定共同對商業(yè)保險公司提供的大病保險服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。
　　此外，廈門市人社局在完善基本醫(yī)療保險信息及預(yù)警稽核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，在全國率先開發(fā)智慧醫(yī)保信息管理平臺，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，有效提高大額醫(yī)療費的管控，遏制欺詐騙保等違規(guī)行為發(fā)生。這一平臺得到了人社部和多省市人社部門的高度認(rèn)可，已有3個省級平臺和69個市級平臺為此為樣板復(fù)制使用。
　　據(jù)不完全統(tǒng)計，受益于保險公司專業(yè)化經(jīng)營和成熟的全國網(wǎng)絡(luò)平臺，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫(yī)療費用近千萬元；受益于保險公司靈活的經(jīng)營管理機制，政府每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費用200余萬元。

　　無憂保提示：廈門大病保險采用“政府主導(dǎo)、集體投保、市場化運行”的方式，由廈門市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保大病保險。不過，要如何既考慮醫(yī)保的公共產(chǎn)品性質(zhì)，又平衡商業(yè)原則，確保機制的長期可持續(xù)性。