【摘要】為了進一步解決人民群眾因病致貧、因病返貧的問題，國務(wù)院在日前提出要全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作。但對于大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷封頂線目前還存在一定的爭議，下文將會相信為您進行介紹。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)：“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”需細(xì)化
　　一般而言，各地大病保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。
　　“以平均水平作為確定起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等數(shù)據(jù)測算的標(biāo)準(zhǔn)，其科學(xué)性確實有待商議?！敝煦憗砀嬖V健康界，但從相關(guān)部門的行政管理角度看只能做到這一步，稍后還需要更加詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。
　　錢瑛琦認(rèn)為：一般而言，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民收入差距將近一倍，如果大病保險制度起付標(biāo)準(zhǔn)以城鄉(xiāng)居民收入來衡量，在制度設(shè)計上缺乏可操作性；合理擴大基本目錄作為大病保險的合規(guī)費用，不會造成想象中的沖擊“?；尽敝贫?。
　　對此，朱銘來建議，確定起付標(biāo)準(zhǔn)的核心就是要明確什么叫做家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出?！斑@個概念應(yīng)該越來越細(xì)化，并且盡可能向中低收入人口方面傾斜?！?br>
　　合規(guī)醫(yī)療費用：放開基本目錄需謹(jǐn)慎
　　縱觀全國各地的大病保險實施方案，均將合規(guī)醫(yī)療費用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍（包括基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）。反映大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍過窄的呼聲不斷高漲。
　　對此，錢瑛琦認(rèn)為，三大基本目錄為基本醫(yī)保制度之必需，但在目錄動態(tài)調(diào)整上應(yīng)堅持科學(xué)、及時、合理的基本原則；如果不合理地擴大基本目錄去保障大病，只需要通過提高報銷比例或提高封頂額度即可完成。
　　太倉市大病保險合規(guī)醫(yī)療費用將報銷藥品擴大到《藥典》，并且將醫(yī)保目錄外的自費藥品納入補償基數(shù)。錢瑛琦認(rèn)為，大病保險報銷必須在基本目錄基礎(chǔ)上擴大。
　　“但必須堅持‘保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈’的基本原則?！卞X瑛琦強調(diào)，特需服務(wù)費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等都要排除在外，以防止誘導(dǎo)非合理性醫(yī)療消費。
　　朱銘來認(rèn)為，是否放開基本目錄必須采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。基本目錄最核心的作用是防止濫用醫(yī)療資源，如果盲目放開，勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用難以控制。
　　“但可以嘗試性地將一些藥物納入基本目錄，例如白血病治療藥物等。”朱銘來認(rèn)為，開展大病保險的同時應(yīng)該同步推動醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)明確大病診療路徑，并進行有效監(jiān)管。
　　大病保險能否成功，關(guān)鍵之一是大病診療路徑的規(guī)范化。朱銘來告訴健康界，短期內(nèi)，自付一定比例的醫(yī)療費用需要保留，只有在診療路徑越來越清晰的情況下，基本目錄才能打開。

　　報銷封頂線：一般不會影響基金需淡化
　　目前，全國大部分地區(qū)均設(shè)定了大病保險報銷封頂線。這一做法主要源于相關(guān)部門擔(dān)心，如果不設(shè)封頂線，會給大病保險基金帶來很大壓力，甚至?xí)绊懘蟛”ｋU基金的可持續(xù)性。
　　對此，錢瑛琦認(rèn)為，設(shè)置封頂線真正損害的是那些貧窮患者。“對于富人而言，不管是否設(shè)有封頂線，他們都會去看病；而對于窮人而言，可能會因為設(shè)有封頂線而放棄治療?！卞X瑛琦告訴健康界，取消封頂管理所需要的資金保障，在全國各地均不難籌集；在設(shè)有封頂管理的?；局贫鹊幕A(chǔ)上，去做不設(shè)封頂管理的保大病，存在較大的基金運行風(fēng)險。
　　太倉市2009年取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的封頂線，2010年取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保封頂線，2011年開展大病保險并且沒有設(shè)置封頂線?！笆聦嵶C明，是否取消封頂線對基本醫(yī)?；鹩绊懸稽c都不大?！卞X瑛琦強調(diào)。
　　朱銘來經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，封頂線以上的患者人群并不多，沒有設(shè)置封頂線的地區(qū)與設(shè)置封頂線的地區(qū)相比，醫(yī)?；饓毫σ矝]有收到太大影響?！皯?yīng)盡量淡化封頂線概念，全力保障大病保險效果?！?br>　　“但是否設(shè)封頂線還要取決于統(tǒng)籌層次問題?！敝煦憗碚f，保險遵循的是大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越高，基金越安全。因此，原則上鼓勵各地不要過多強調(diào)封頂線。但如果統(tǒng)籌層次過低，不設(shè)封頂線或許會影響大病保險基金。

　　無憂保提示：國家要求全面實施大病保險是為了進一步減輕人民群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，但具體在實施的過程中，國家還需要制定相關(guān)的細(xì)則進行維護，嚴(yán)格對定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范，讓善政真正惠民。