【摘要】近期，國務(wù)院出臺(tái)了關(guān)于全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的意見，意見中指出大病保險(xiǎn)要在今年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。此外，為了給人們提供更好的保障，大病保險(xiǎn)需要與醫(yī)療保險(xiǎn)共同托起社會(huì)保障的功能。

　　界定標(biāo)準(zhǔn)由病種轉(zhuǎn)向費(fèi)用
　　“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排，只要達(dá)到額度之上，都可再進(jìn)行一次大病保險(xiǎn)的報(bào)銷，而且不設(shè)封頂線?！?月13日，某大型險(xiǎn)企專家崔鵬接受《華夏時(shí)報(bào)》媒體人采訪時(shí)表示。由此可見，大病保險(xiǎn)的作用就是提高大病醫(yī)療的報(bào)銷比例。
　　那么，什么是“大病”？原新農(nóng)合是從病種起步的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷都要以政府部門規(guī)定的病種為限，目錄之外的病種不能報(bào)銷，這一點(diǎn)顯然不能充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的兜底保障作用。但如果上述《意見》得到落實(shí)，那么，只要參保人發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，不分病種都將能得到報(bào)銷救助。
　　此前，我國大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已經(jīng)在多地推開，覆蓋人口約7億，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。
　　《意見》中提出，高額醫(yī)療費(fèi)用可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)，根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。也就是說，只要參與了大病保險(xiǎn)，患者不管是在醫(yī)療費(fèi)用較低的地區(qū)還是在費(fèi)用較高的地區(qū)看病，均按其繳費(fèi)地界定的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用均由大病保險(xiǎn)報(bào)銷，總體支付比例不低于50%，由各地按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定具體報(bào)銷比例，或分段制定最低報(bào)銷比例，醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高，原則上不設(shè)最高報(bào)銷限額。
　　“大病保險(xiǎn)資金是從基本醫(yī)療中劃出的一部分，全覆蓋無疑會(huì)增加這部分的資金支出，總盤子籌資水平的增長比例能否高于支出比例？單獨(dú)支出的大病和基本醫(yī)療哪個(gè)支出更多？這些都是需要考慮的問題?！庇趯殬s強(qiáng)調(diào)，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，關(guān)鍵是提高整體的籌資水平，資金充裕的前提下根本無需再將大病保險(xiǎn)單獨(dú)劃分出來，參保人只要患病均可進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)銷。

　　大病商險(xiǎn)整體虧損
　　眾所周知，大病保險(xiǎn)并不是商業(yè)保險(xiǎn)，而是政府主導(dǎo)的一項(xiàng)基本公共福利政策，但在具體實(shí)施和操作過程中，基本醫(yī)保是由政府部門下屬的事業(yè)單位來承辦，而按照制度設(shè)計(jì)，大病保險(xiǎn)資金是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃出5%-10%委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
　　“雖然已明確了劃撥比例區(qū)間，但大部分地區(qū)都是按照最低比例劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)公司。目前，大病保險(xiǎn)的人均籌資水平只有20塊錢左右，即便實(shí)現(xiàn)全覆蓋，這個(gè)市場(chǎng)每年的容量最多只有300億，根本不夠支出。”崔鵬表示，去年，全行業(yè)大病保險(xiǎn)的籌資額只有154億，收不抵支，整個(gè)行業(yè)處于虧損狀態(tài)。
　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心曾對(duì)未來中國大病保險(xiǎn)的總支出進(jìn)行過測(cè)算，結(jié)果顯示，2013-2015年中國大病保險(xiǎn)總支出將達(dá)到609.14億元，扣除統(tǒng)計(jì)誤差后，大病保險(xiǎn)總支出將至少占到基本醫(yī)保基金收入的15%左右。也就是說，按照目前5%的劃撥比例，大病保險(xiǎn)大致存在10%左右的資金缺口。
　　有專家分析，政府之所以壓低價(jià)格，一方面是因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)是個(gè)全新的產(chǎn)品，沒有太多經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)可以借鑒；另一方面大病保險(xiǎn)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，理應(yīng)采取政府和市場(chǎng)共同分擔(dān)的原則。但是，如果價(jià)格設(shè)計(jì)長期不合理，非常不利于大病保險(xiǎn)經(jīng)營成本的科學(xué)測(cè)算和公平定價(jià)，也為制度的可持續(xù)性埋下了很大的隱患。
　　媒體人采訪獲悉，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，雖然在名義上是符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司都可以參與競價(jià)競標(biāo)，但實(shí)際上在全國已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區(qū)，80%的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中，太平洋、平安等保險(xiǎn)公司雖然也參與其中，但參與比例很低。有數(shù)據(jù)顯示，2013年中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元，這也是目前唯一披露了大病保險(xiǎn)經(jīng)營數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。
　　不過，大病保險(xiǎn)也并非一個(gè)單純的自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的概念，由于有著“保本微利”的原則，因此各地在簽約時(shí)都會(huì)對(duì)利潤水平設(shè)定一個(gè)封頂線，同時(shí)，為防止資金出現(xiàn)嚴(yán)重虧損，各地通常也會(huì)制定一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。比如，大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到120%以上政府需要給些補(bǔ)償，但是，結(jié)余多的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司和當(dāng)?shù)卣矔?huì)就此進(jìn)行重新分配。
　　崔鵬表示，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋以后，“十三五”規(guī)劃將側(cè)重如何提高大病保險(xiǎn)的實(shí)施效率和加強(qiáng)客戶健康管理方面。

　　無憂保提示：大病保險(xiǎn)是一種保障范圍較廣、保障程度較大的保險(xiǎn)，為了切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的問題，國家對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行了改革，界定范圍由病種轉(zhuǎn)向了費(fèi)用，在這種情況下，大病保險(xiǎn)加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了整體性的虧損。