【摘要】國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》。意見(jiàn)提出，2015年，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。中國(guó)人壽也在積極拓展大病保險(xiǎn)市場(chǎng)，2014年上半年，該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已賺保費(fèi)18.87億元，同比增長(zhǎng)262.9%。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)披露顯示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)人數(shù)，達(dá)3.2億人。據(jù)了解，僅在2014年上半年，中國(guó)人保健康保險(xiǎn)分部實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)人民幣157.62億元，同比增長(zhǎng)86.5%，同期中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賺保費(fèi)18.87億元，同比增長(zhǎng)262.9%。在今年一季度，中國(guó)人壽集團(tuán)董事長(zhǎng)楊明生在2014年業(yè)績(jī)說(shuō)明會(huì)上表示，下一步將大力發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，密切關(guān)注相關(guān)政策，細(xì)分市場(chǎng)，包括商業(yè)健康保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)，積極做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　費(fèi)用高低說(shuō)了算 不以病種起步
　　據(jù)了解，國(guó)際上有一個(gè)通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。
　　“建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧?！币庖?jiàn)要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
　　那么問(wèn)題來(lái)了，在中國(guó)，到底什么是“大病”？這一次，《意見(jiàn)》做出了明確界定，要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，改變了此前以病種為界定標(biāo)準(zhǔn)的做法。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。
　　意見(jiàn)規(guī)定，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。

　　大病可二次報(bào)銷(xiāo) 實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)78%
　　2013年10月，據(jù)人社部介紹，已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。截至2013年底，全國(guó)有28個(gè)省份出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償123萬(wàn)人次，農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)也向大病轉(zhuǎn)移。兒童白血病、先心病等20種病全納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，最高可達(dá)90%。
　　截至目前，我國(guó)31個(gè)省份均已開(kāi)展試點(diǎn)相關(guān)工作，其中北京等16個(gè)省份全面推開(kāi)，覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。
　　比如一個(gè)參保城鎮(zhèn)居民，患大病花了10萬(wàn)元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)了約70%，共5.6萬(wàn)元。剩余4.4萬(wàn)元，超過(guò)了當(dāng)年年人均可支配收入，因此至少可以再報(bào)銷(xiāo)50%，達(dá)到2.2萬(wàn)元左右，加起來(lái)共報(bào)銷(xiāo)7.8萬(wàn)元，參?；颊邆€(gè)人自付2.2萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例就可達(dá)到78%。
　　市場(chǎng)空間或達(dá)400億元 人保、國(guó)壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大增
　　針對(duì)大病保險(xiǎn)年內(nèi)全面鋪開(kāi)，日前長(zhǎng)江證券研究所發(fā)布了一份報(bào)告，稱(chēng)今年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度后，覆蓋人口或逼近10億人，人均繳費(fèi)水平提升至40元左右，市場(chǎng)空間約為400億元，將利好醫(yī)療信息化企業(yè)和參與的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
　　自2012年8月六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省開(kāi)展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10-15個(gè)百分點(diǎn)。
　　保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)還顯示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)人數(shù)，達(dá)3.2億人。而從保險(xiǎn)公司披露的信息看，大病保險(xiǎn)的承辦情況，以及承辦政府委托業(yè)務(wù)的多寡，已經(jīng)成為體現(xiàn)業(yè)績(jī)的一個(gè)維度。
　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，包括中國(guó)人保、中國(guó)人壽、太保壽險(xiǎn)、泰康養(yǎng)老、陽(yáng)光人壽等多家大型險(xiǎn)企已經(jīng)參與到地方醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的承辦上。
　　人保集團(tuán)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2014年上半年，該集團(tuán)健康保險(xiǎn)分部實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)人民幣157.62億元，同比增長(zhǎng)86.5%，承保政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目267個(gè)，覆蓋23個(gè)省(自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市)的114個(gè)地市，服務(wù)人群8200多萬(wàn)人次。
　　對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)法與社會(huì)保障法研究中心主任王國(guó)軍認(rèn)為，從目前的經(jīng)營(yíng)上來(lái)看，很多商業(yè)保險(xiǎn)公司表面上是在虧本經(jīng)營(yíng)，但是實(shí)際上他們實(shí)現(xiàn)的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了預(yù)期。這些商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)大病保險(xiǎn)擴(kuò)大了客戶群，搜集到了更多的信息，也擴(kuò)充了客戶群，是有利于未來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的。

　　無(wú)憂保提示：大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在內(nèi)的各類(lèi)醫(yī)保結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)，是獲得基礎(chǔ)醫(yī)保賬戶的最重要路徑，而從未來(lái)趨勢(shì)看，對(duì)于醫(yī)保賬戶的綁定情況，將成為影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要因素。到2017年，要建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。