【摘要】自國務(wù)院發(fā)出今年年底實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋的通知以來，各地區(qū)都披露了當(dāng)?shù)貙?shí)施大病保險(xiǎn)制度的具體情況。據(jù)了解，天津市制度運(yùn)行一年來，全市3.41萬人通過大病保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，支出資金1.43億元，其中報(bào)銷金額超過萬元的有6500余人，最高報(bào)銷達(dá)到17萬元。天津市也從五個(gè)方面向人們介紹了該市大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)。

　　一是制度全覆蓋。天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度從建立之初即實(shí)行全市統(tǒng)籌，凡是參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，尤其是廣大農(nóng)村居民和學(xué)生兒童，直接納入大病保障，目前，保障人數(shù)達(dá)到520萬人。

　　二是個(gè)人不繳費(fèi)。天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，個(gè)人不繳費(fèi)。2014年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元，按照參保520萬人計(jì)算，年籌資規(guī)模1.56億元。2015年度根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整。

　　三是待遇標(biāo)準(zhǔn)累加報(bào)銷。天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則確定，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)是：參保人員住院（含門診特定疾?。┲委?，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高支付限額為30萬元，報(bào)銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）之間報(bào)銷50%、10萬元至20萬元（含）之間報(bào)銷60%、20萬元至30萬元（含）之間報(bào)銷70%。另外，對于經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，還可以由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)實(shí)際情況按季度實(shí)施一次性特殊幫助。

　　四是制度銜接、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建立實(shí)施后，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相互銜接。參保人員發(fā)生大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并通過信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷結(jié)算，既不需要二次報(bào)銷，也不需要個(gè)人墊付。

　　五是政府主導(dǎo)，商業(yè)運(yùn)作。天津市大病保險(xiǎn)通過政府公開招標(biāo)購買形式，委托中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。由承保保險(xiǎn)公司獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，保險(xiǎn)公司年度盈虧率控制目標(biāo)原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內(nèi)的部分由承保保險(xiǎn)公司留用，高于5%的部分全部返還醫(yī)保基金；虧損率低于5%的部分全部由承保保險(xiǎn)公司承擔(dān)，高于5%低于10%的部分由醫(yī)保基金按照50%的比例分擔(dān)，高于10%的部分全部由承保公司承擔(dān)。同時(shí)，天津市建立了大病保險(xiǎn)制度監(jiān)督管理機(jī)制和信息公開、投訴受理等渠道，并納入醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，確?；鸢踩?/p>

　　無憂保提示：今年年底實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，天津市已經(jīng)完成。目前天津市最重要的就提高大病保險(xiǎn)的保障水平、完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度。只有完善大病保險(xiǎn)才能夠真正發(fā)揮大病保險(xiǎn)的作用，讓更多人受益。