【摘要】近期，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)，此意見(jiàn)中明確要求，要在今年年底把大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，兩年后需要建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，做好與醫(yī)保制度的銜接工作，共同發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的保障功能。

　　全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，是今年全國(guó)兩會(huì)政府工作報(bào)告作出的承諾。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議新出臺(tái)的意見(jiàn)，既是兌現(xiàn)承諾，同時(shí)也細(xì)化了推行大病保險(xiǎn)的時(shí)間表和制度框架。基于中國(guó)人口基數(shù)龐大、貧富差異仍較懸殊、醫(yī)保統(tǒng)籌度偏低等現(xiàn)實(shí)，全面推行大病保險(xiǎn)還面臨許多障礙。能否消除這些障礙，對(duì)能否提高大病保險(xiǎn)覆蓋率，進(jìn)而提升基礎(chǔ)醫(yī)療保障的水平，起著決定性作用。

　　大病保險(xiǎn)制度新亮點(diǎn)
　　引進(jìn)“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)預(yù)防家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出及災(zāi)后救助進(jìn)行合理的救濟(jì)安排。
　　大病保險(xiǎn)相當(dāng)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”。此次通過(guò)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，在制度細(xì)節(jié)安排上有不少亮點(diǎn)。
　　其一，確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例要達(dá)到50%以上。這一比例，與大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)際支付的比例大體相當(dāng)。最近3年的試點(diǎn)表明，自付醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)大病保險(xiǎn)再報(bào)銷的比例能達(dá)到50%，上限能達(dá)80%。劃出支付比例50%的底線，體現(xiàn)了防止因病致貧或返貧的政策意圖。而且，50%的底線可能在今后進(jìn)一步抬升。
　　其二，對(duì)無(wú)法負(fù)擔(dān)自付費(fèi)用的特殊困難人群，作了專門規(guī)定。此前，國(guó)辦發(fā)布了關(guān)于重特大疾病醫(yī)療救助的辦法，在意見(jiàn)中再次得到強(qiáng)調(diào)。這表明，強(qiáng)化重特大疾病醫(yī)療救助機(jī)制，并通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的有效銜接精準(zhǔn)支付，是幫助特殊困難人群切實(shí)減輕看病負(fù)擔(dān)的主要救濟(jì)渠道。
　　其三，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧情況作了預(yù)期管理。意見(jiàn)提出，“收支平衡、保本微利”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療的基本原則，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率一般不得超過(guò)2%-5%，超出部分將返還基本醫(yī)保資金池。這就避免了因保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求高利潤(rùn)而出現(xiàn)投保成本過(guò)高的情況。同理，如果因政策調(diào)整等不可控原因出現(xiàn)虧損，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)基本醫(yī)保基金分?jǐn)偺潛p。這就保證了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招投標(biāo)的積極性。
　　對(duì)公眾而言，更醒目的亮點(diǎn)在于意見(jiàn)所使用的表述。全覆蓋、制度聯(lián)動(dòng)、防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出等表述，表明推行大病保險(xiǎn)的增值性公共服務(wù)性質(zhì)，同時(shí)也發(fā)出了向國(guó)際水平靠攏的信號(hào)。全覆蓋，意味著將目前已試點(diǎn)3年的大病保險(xiǎn)全面鋪開，讓所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者都能通過(guò)大病保險(xiǎn)受益。根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)，3年來(lái)，全國(guó)31個(gè)省份均已開展相關(guān)試點(diǎn)工作，覆蓋面達(dá)7億人，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)；制度聯(lián)動(dòng)，表明行政、市場(chǎng)和慈善機(jī)制將進(jìn)一步在大病保險(xiǎn)中融合。家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，是世衛(wèi)組織提出的概念且有明確標(biāo)準(zhǔn)：如果家庭年總收入減去正常開支，年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出占比達(dá)40%以上，即可認(rèn)定發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。引進(jìn)這一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入、日常生活支出費(fèi)用和醫(yī)療支出，就可以建立起一個(gè)測(cè)算模式，從這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，可以對(duì)預(yù)防家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出及災(zāi)后救助進(jìn)行合理的救濟(jì)安排。

　　推進(jìn)大病保險(xiǎn)有難點(diǎn)
　　讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤(rùn)回到看病救人的本來(lái)位置上去，維持大病保險(xiǎn)的成本才能全面降低。
　　盡管過(guò)去3年大病保險(xiǎn)試點(diǎn)成效顯著，新的實(shí)施意見(jiàn)也在制度層面創(chuàng)設(shè)了全面推行大病保險(xiǎn)的新環(huán)境，但試點(diǎn)情況也暴露出大病保險(xiǎn)存在一些難點(diǎn)問(wèn)題，這些問(wèn)題因?yàn)槭懿煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不均的現(xiàn)實(shí)制約，還有所放大。
　　一方面，推行大病保險(xiǎn)要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須得到更有效的使用，必須提高統(tǒng)籌度。但現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合是分散管理，統(tǒng)籌度極低。根據(jù)人社部公布的數(shù)據(jù)，2014年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5537億元，城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期結(jié)存212億元，而且支出增幅大于收入增幅。這一資金分布狀態(tài)顯示，職工能夠通過(guò)結(jié)余較多的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金獲得較可靠的大病醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金參保者則有提高資金結(jié)余水平的巨大壓力。
　　資金問(wèn)題之外還有參保率問(wèn)題。特別是新農(nóng)合，需要盡快提高參保率，讓更多的人獲得大病保險(xiǎn)資格。如何調(diào)整不同的醫(yī)療保險(xiǎn)基金多寡不均、參保率不均的情況，決定著大病保險(xiǎn)的最終覆蓋面。將分散管理改為較統(tǒng)一管理，避免已經(jīng)存在的不公平醫(yī)保待遇擴(kuò)大化，必須以加快改革戶籍制度為前提。戶籍制度改革能夠推進(jìn)到什么程度，因?yàn)閼艏兓M(jìn)城的新人口能否即時(shí)變更醫(yī)保類別，與過(guò)去的參?；鹑绾毋暯雍徒Y(jié)算等，需要在政策上進(jìn)一步廓清。
　　另一方面，按區(qū)域劃分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在橫向和縱向兩個(gè)方面也存在如何管理的問(wèn)題。橫向比較，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保能力較強(qiáng)，不發(fā)達(dá)地區(qū)能力較弱。同時(shí)，由于發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)農(nóng)人員較少，新農(nóng)合參保率反而較低，不發(fā)達(dá)地區(qū)較高。由此產(chǎn)生的問(wèn)題是，對(duì)于最需要大病保險(xiǎn)關(guān)注的弱勢(shì)群體，得到救助的渠道不暢通?？v向比較也是如此，越是行政級(jí)別下沉，支付大病保險(xiǎn)的需求越大，支付能力卻越弱。如何統(tǒng)籌管理醫(yī)?；穑蜷_不同地區(qū)、不同類別的基金互保互動(dòng)的渠道，涉及對(duì)條塊縱橫的行政管理模式的改進(jìn)。
　　還要看到，高額的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格體系，不是市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的真實(shí)價(jià)格，而是長(zhǎng)期徘徊在半官半商性質(zhì)之間的醫(yī)療和藥品體系制定的。從公眾的就醫(yī)常識(shí)中就可發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)藥兩個(gè)體系，價(jià)格都有不少失真虛高成分。提高大病保險(xiǎn)水平，不僅需要在籌資端實(shí)行較徹底的改革，還應(yīng)該在支付端推進(jìn)改革。讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤(rùn)回到看病救人的本來(lái)位置上去，醫(yī)?？刭M(fèi)才能實(shí)現(xiàn)，從政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)到患者維持大病保險(xiǎn)的成本才能全面降低。

　　有選擇借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
　　基于中國(guó)的國(guó)情，政府全包或交由市場(chǎng)自行決定都不適宜，而社會(huì)醫(yī)保模式雖可借鑒也無(wú)法照搬。
　　大病保險(xiǎn)在中國(guó)還處在初始階段，這決定了其所面臨問(wèn)題的復(fù)雜性。而從國(guó)際視野看，大病保險(xiǎn)已推行多年，其運(yùn)行模式不乏可借鑒之處。目前國(guó)際常見(jiàn)的大病保險(xiǎn)模式大致分為三種。第一種，是北歐等高福利國(guó)家實(shí)行的政府全包制度，資金來(lái)源主要是高稅收。第二種是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，由第三方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供主要醫(yī)療保障，資金來(lái)源主要由社會(huì)籌集，政府不直接參與實(shí)施管理。第三種是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式，按市場(chǎng)法則個(gè)人自由買賣醫(yī)療保險(xiǎn)，其資金來(lái)源于個(gè)人或雇主繳納的保費(fèi)。
　　目前看，第一種模式和第三種模式都已處在發(fā)展瓶頸中，大病保險(xiǎn)的持續(xù)性面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。
　　第一種模式主要在歐洲國(guó)家通行，近年來(lái)受到歐債危機(jī)影響，高稅收政策面臨巨大的民意壓力，造成了政府全包大病保險(xiǎn)資金的局部性斷源。其中的典型事例是希臘，債務(wù)危機(jī)迫使希臘按照國(guó)際債權(quán)人的要求，降低包括大病保險(xiǎn)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障水平，由此引發(fā)了一系列政府危機(jī)和社會(huì)危機(jī)。
　　第三種模式以美國(guó)為代表，由于許多人不愿意或無(wú)力購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，因此無(wú)權(quán)享受大病保險(xiǎn)待遇，也在弱勢(shì)群體中引發(fā)了一些危機(jī)。奧巴馬上臺(tái)以來(lái)，即強(qiáng)行推動(dòng)醫(yī)改，到目前為止，已有1600萬(wàn)原來(lái)在醫(yī)保體系之外的人被強(qiáng)行納入醫(yī)保體系，從而提高了大病保險(xiǎn)的覆蓋率。這實(shí)際上宣告了第三種模式的失敗。奧巴馬醫(yī)改自推行以來(lái)就面臨信奉自由主義者的強(qiáng)大政治和輿論壓力，對(duì)政府出資的醫(yī)保資金的審核也成為政治博弈的工具，醫(yī)保資金的供應(yīng)仍不穩(wěn)定。
　　相對(duì)而言，中國(guó)的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度與第二種模式的相似度最高。以這種模式的代表國(guó)家德國(guó)為例，醫(yī)療保險(xiǎn)體系既強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，也強(qiáng)調(diào)自由競(jìng)爭(zhēng)。法定保險(xiǎn)覆蓋了近90%的德國(guó)民眾，同時(shí)設(shè)立了上百家法定疾病基金，民眾可以自由評(píng)判哪一種基金的服務(wù)更好，保障水平更高，以此迫使疾病基金提高籌資和服務(wù)能力。但德國(guó)模式同樣面臨支付成本越來(lái)越大，法定醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)越來(lái)越高從而增加了企業(yè)主負(fù)擔(dān)等問(wèn)題。
　　基于中國(guó)的國(guó)情，政府全包或交由市場(chǎng)自行決定都不適宜，而社會(huì)醫(yī)保模式雖可借鑒也無(wú)法照搬。物質(zhì)基礎(chǔ)不同，制度環(huán)境不一，決定了在借鑒的同時(shí)，中國(guó)需要探索出最符合自身實(shí)際的大病保險(xiǎn)制度。

　　無(wú)憂保提示：為了更好的實(shí)施大病保險(xiǎn)，國(guó)家創(chuàng)新了大病保險(xiǎn)制度。但在推進(jìn)大病保險(xiǎn)的過(guò)程中仍存在著難點(diǎn)，這不利于大病保險(xiǎn)今年年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)，為了進(jìn)一步發(fā)展大病保險(xiǎn)，我國(guó)需要借鑒國(guó)際保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)。