【摘要】隨著環(huán)境的日益惡化和工作壓力的加大，人們患重大疾病的幾率也在逐年增加，而且根據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人均重大疾病醫(yī)療支出超10萬(wàn)元，因此在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外投保一份商業(yè)健康保險(xiǎn)顯得尤為必要。

　　中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁宋福興說，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中占比不足7%，成熟市場(chǎng)一般在20%到30%；健康保險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%，發(fā)達(dá)國(guó)家通常在10%左右。

　　“如果2020年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出能占我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的4.5%左右，其在國(guó)民經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用將得到有效發(fā)揮?！北本┕ど檀髮W(xué)保險(xiǎn)系主任、保險(xiǎn)研究中心主任王緒瑾說。

　　作為商業(yè)性健康養(yǎng)老保險(xiǎn)未來方向之一，當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展“初衷美好，走勢(shì)野蠻”。專家表示，保險(xiǎn)業(yè)參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)建設(shè)，做得好可破解養(yǎng)老困局，并帶動(dòng)就業(yè)。根據(jù)測(cè)算，我國(guó)有2億老年人口，按8%計(jì)算有1600萬(wàn)人需要住進(jìn)養(yǎng)老院。目前養(yǎng)老院僅能提供400萬(wàn)張床位，缺口1200萬(wàn)張?！叭绻@些床位建立起來，按一個(gè)人照顧兩個(gè)老人計(jì)算，可以解決600萬(wàn)人就業(yè)，間接帶動(dòng)1000多萬(wàn)人就業(yè)?！?br>
　　“絕大部分保險(xiǎn)公司投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是借雞生蛋，要么做旅游房地產(chǎn)，要不就是變相拿地。”東部地區(qū)某保監(jiān)局負(fù)責(zé)人說，“地產(chǎn)是實(shí)，養(yǎng)老是假?！?br>
　　對(duì)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的尷尬，業(yè)內(nèi)人士表示，制度擠壓、政策限制、信息“梗阻”是造成當(dāng)前困境的主要原因。

　　受社保制度和調(diào)控政策限制，保險(xiǎn)公司盈利無(wú)從保障。當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間邊界模糊，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)納入社保管理體系，嚴(yán)重?cái)D壓商業(yè)健康保險(xiǎn)的生存空間。多位保險(xiǎn)公司中層告訴筆者，以大病醫(yī)保為例，保險(xiǎn)公司“只能硬著頭皮”參與。

　　“不參加與政府搞不好關(guān)系，也不能體現(xiàn)出我們國(guó)有大公司的地位，但實(shí)際上保險(xiǎn)公司在與政府的合作中處于弱勢(shì)，無(wú)法對(duì)剩余資金分配自主合理安排，也無(wú)法控制賠付率，國(guó)家也并沒有出臺(tái)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與運(yùn)營(yíng)的具體操作辦法?！碧K北一位不愿具名的保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人說。

　　王緒瑾說，美國(guó)醫(yī)保政策規(guī)定，政府由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)，資金的80%用于參保人，20%交由商業(yè)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)費(fèi)。這就對(duì)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)形成了實(shí)際支持。

　　受醫(yī)療體系銜接和利益共享機(jī)制約束，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力無(wú)從發(fā)揮。筆者在采訪中發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)最主要的風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而控制費(fèi)用的發(fā)生則需保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作。

　　上述監(jiān)管部門負(fù)責(zé)人說，醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中道德風(fēng)險(xiǎn)突出，出現(xiàn)冒名就醫(yī)、過度檢查、過度醫(yī)療、濫用藥物等行為，醫(yī)院缺乏醫(yī)療監(jiān)督機(jī)制和減損激勵(lì)機(jī)制，對(duì)騙保行為的不作為令保險(xiǎn)公司只能被動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。此外，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療資源供求緊張，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的形成沒有話語(yǔ)權(quán)，無(wú)法進(jìn)行積極的風(fēng)險(xiǎn)控制。

　　鎮(zhèn)江市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)康勇說，由于缺乏衛(wèi)生政策和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持，醫(yī)療行為難以管控，商業(yè)健康保險(xiǎn)普遍存在高賠付、高成本、盈虧平衡期長(zhǎng)等經(jīng)營(yíng)問題。

　　醫(yī)療賠付基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集不足，健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)存在技術(shù)性困難。眼下，醫(yī)療體系內(nèi)IT系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)無(wú)法滿足保險(xiǎn)公司對(duì)數(shù)據(jù)的需要，且保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部、保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療、社保行業(yè)之間均未建立有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，對(duì)于疾病發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)、準(zhǔn)備金提取等精算假設(shè)和方法無(wú)法進(jìn)行有效支持，從而產(chǎn)生產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。

　　人保財(cái)險(xiǎn)執(zhí)行副總裁王和表示，健康保險(xiǎn)說到底是健康管理，健康管理說到底是健康信息管理，要從根本上解決信息不對(duì)稱和專業(yè)化信息管理問題。根據(jù)國(guó)外健康險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，理想的信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施包括手術(shù)、藥品和檢查等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，能夠提供對(duì)保險(xiǎn)公司承保的所有投保人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，從而對(duì)險(xiǎn)種、保險(xiǎn)責(zé)任、被保人等進(jìn)行有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控。

　　有業(yè)內(nèi)人士表示，以醫(yī)保系統(tǒng)為例，在甘肅和青海，報(bào)銷信息系統(tǒng)不暢通，不僅縣和縣之間、市和市之間，就是市本身的醫(yī)療和社保機(jī)構(gòu)之間，信息也不連通、不兼容?！岸绹?guó)、英國(guó)，只要是政府部門，誰(shuí)都可以分享這些信息?！?br>
　　扶持商業(yè)健康養(yǎng)老險(xiǎn)發(fā)展，是破解老齡化困局的必由之路。業(yè)內(nèi)人士及專家認(rèn)為，宜通過稅收杠桿、完善機(jī)制、融合發(fā)展等務(wù)實(shí)舉措，推動(dòng)商業(yè)健康養(yǎng)老險(xiǎn)發(fā)展。

　　無(wú)憂保提示：雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及基本實(shí)現(xiàn)全部覆蓋，但社會(huì)保險(xiǎn)只是提供一些基本的醫(yī)療保障，而針對(duì)那些重大疾病，還是需要購(gòu)買一份商業(yè)健康保險(xiǎn)，不僅可以保障自身的健康，還可以在疾病發(fā)生時(shí)幫助家庭減輕因醫(yī)療費(fèi)用造成的負(fù)擔(dān)。